Un condensé de l’enquête épidémiologique en Corse

Enquête épidémiologique rétroactive
concernant les conséquences
du nuage de Tchernobyl
sur les populations de Corse
Equipe de recherche du Professeur Paolo Cremonesi,
Structure Complexe de médecine et chirurgie d’acceptation et d’urgence.
Hôpital Galliera, Gênes
S Y N T H È S E

Hôpital Galliera, Gênes
ENQUETE EPIDEMIOLOGIQUE RETROACTIVE
CONCERNANT LES CONSEQUENCES
DU NUAGE DE TCHERNOBYL
SUR LES POPULATIONS DE CORSE
Equipe de recherche du Professeur Paolo Cremonesi,
Structure Complexe de médecine et chirurgie d’acceptation et d’urgence
Synthèse
Enquête épidémiologique rétroactive concernant
les conséquences du nuage de Tchernobyl
sur les populations de Corse
2
EQUIPE DE RECHERCHE
Professeur Paolo Cremonesi, chef de service des Urgences
Médicales et Chirurgicales, de Médecine interne, Hôpital
Galliera, Gênes
Docteur Alessio Pitidis, chercheur senior, département
« Environnement et prévention primaire » à l’Institut
Supérieur de Santé, Rome
Docteur Pascal Vignally, épidémiologiste, Hôpital Galliera,
Gênes
Docteur Daniele Didero, statisticien, Hôpital Galliera, Gênes
Mademoiselle Lesia Sargentini, coordination, Hôpital
Galliera, Gênes
Docteur Marina Sartini, maitre de conférence universitaire
en statistiques environnementales, Université de Gênes
Docteur Bianca Troilo, médecin échographiste, service des
Urgences Médicales et Chirurgicales, de Médecine interne,
Hôpital Galliera, Gênes
Docteur Patrizia Delmonte, chef du service d’endocrinologie,
Hôpital Galliera, Gênes
Docteur Alessandra Argusti, service « projets de recherche
cliniques», Hôpital Galliera, Gênes
Mademoiselle Sara Zignaigo, service des Urgences
Médicales et Chirurgicales, de médecine interne, Hôpital
Galliera, Gênes
REMERCIEMENTS
L’équipe de recherche tient particulièrement à remercier
les personnes suivantes pour leur disponibilité et leur
contribution au projet :
Le Docteur Vellutini pour sa contribution fondamentale à
l’étude et son rigoureux travail d’archivage des dossiers
médicaux au fil du temps
L’Agence Technique de l’information sur l’Hospitalisation,
Le Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de
décès,
L’Association Régionale d’Etude et de Malformations et
Affections Génétiques (AREDEMAG),
Le Service d’hématologie pédiatrique de l’Hôpital de la
Timone, Marseille,
La Cohorte prospective multi-centrique des Leucémies de
l’Enfant et Adolescent,
Le Professeur Gérard Michel,
Le Docteur Antonella Olivieri
Le Docteur Marina Vercelli,
Monsieur Alessandro Casanova,
Monsieur Adrien Mattei,
Le Docteur Marco Giustini,
Mademoiselle Mattea Vignally,
Mademoiselle Laura Maria Sargentini,
Mademoiselle Chiara D’oria,
Mademoiselle Chiara Campanella,
Madame Laetitia Giuntini,
L’ensemble de la population Corse, qui a répondu à notre
appel.
Equipe de recherche du
Professeur Paolo Cremonesi,
Structure Complexe de médecine
et chirurgie d’acceptation et d’urgence.
Hôpital Galliera, Gênes
3
En préalable, il convient de rappeler que la présente étude a été réalisée à la demande de la collectivité territoriale
de Corse.
En avril 2006 en effet, l’Assemblée de Corse a adopté à l’unanimité une motion décidant d’une part, de « faire
réaliser par une structure indépendante désignée après un appel d’offres européen, une enquête épidémiologique
sur les retombées en Corse de la catastrophe de Tchernobyl » et, d’autre part, de charger « un groupe spécifique de
travail, composé d’élus de l’Assemblée de Corse et de personnalités qualifiées professionnelles et indépendantes,
de l’élaboration d’un cahier des charges et d’en déterminer les coûts».
La démarche de ce groupe de travail, a comporté trois phases : dans un premier temps, procéder à un état des
lieux contradictoire sur la situation dans l’île vingt ans après le passage du nuage, alors que les enquêtes déjà
effectuées prêtaient à contestation ; ensuite, définir des objectifs réalistes sachant que l’on ne disposerait pas de
relevés suffisamment précis quant à l’ampleur de la contamination survenue lors du passage du nuage radioactif
; et enfin, s’efforcer de traduire ces objectifs en contenus scientifiques aptes à structurer le cahier des charges de
la future enquête.
Ces orientations, ainsi qu’une proposition de méthodologie, ont été approuvées, toujours à l’unanimité, par
délibération le 11 février 2010.
Après le renouvellement de l’Assemblée de Corse, en avril 2010, une commission a pris le relais du groupe de
travail, conservant son format associant élus et personnalités qualifiées. Elle s’est attachée à élaborer un projet
de cahier des charges, adopté, toujours à l’unanimité, en juin 2011 et qui a servie de base à un appel d’offres
européen engagé au second semestre; après avoir, le 9 octobre 2011, voté les crédits nécessaires au financement
de l’enquête, l’Assemblée de Corse autorisait, le 21 février 2012, la signature et l’exécution du marché.
Sélectionné au terme d’un appel d’offre européen, le groupement Ospedali Galliera a donc réalisé, entre avril 2012
et juin 2013, cette étude épidémiologique dont le contenu est exposé ci-après.
Commission « Tchernobyl », Assemblée de Corse
PRÉFACE
Enquête épidémiologique rétroactive concernant
les conséquences du nuage de Tchernobyl
sur les populations de Corse
4
Significativité statistique : une mesure statistique est
significative lorsque il est très peu probable que en la
refusant on commette une erreur.
Intervalle de confiance : limites supérieurs et inférieurs
d’une mesure statistique non refusable sinon à un niveau
de probabilité très bas.
Standardisation : méthode épidémiologique de
neutralisation de l’effet des différences d’âge et de sexe
sur la possibilité d’observer différents taux de maladie entre
différentes populations.
Puissance statistique : probabilité d’erreur tolérée en
raison de la dimension minimale de l’échantillon observé
nécessaire pour retenir significative la mesure statistique
calculée.
Prévalence : nombre de cas de malades observés à un
instant donné.
Taux de prévalence : rapport entre le nombre de cas de
malades observés à un instant donné sur une population
définie à cet instant.
Incidence : nouveaux cas de maladie observés lors d’une
période donnée.
Taux d’incidence : rapport entre les nouveaux cas de
maladie observés lors d’une période donnée sur une
population définie.
Risque relatif : rapport du taux d’incidence (ou de
prévalence) entre deux groupes différents de population.
Mesure l’excès entre les taux de maladies des deux
différents groupes.
Intake thyroïdien : dosimétrie thyroïdienne ; mesure de
radioactivité au niveau de la thyroïde.
Dépôt radioactif au sol : mesure de la radioactivité de la
substance étudiée au sol.
Iode 131 : isotope radioactif de l’iode, potentiellement
généré par la modification atomique de l’iode, qui le rend
radioactif.
Césium 137 : isotope radioactif du césium, potentiellement
généré par la modification atomique du césium, qui le rend
radioactif.
½ vie : durée de période d’élimination de la moitié du
potentiel radioactif de la substance étudiée.
GLOSSAIRE SCIENTIFIQUE
Equipe de recherche du
Professeur Paolo Cremonesi,
Structure Complexe de médecine
et chirurgie d’acceptation et d’urgence.
Hôpital Galliera, Gênes
5
L’accident de Tchernobyl en Ukraine le 26 Avril 1986 a entrainé le déversement de plusieurs substances radioactives
dont l’iode 131 dans l’environnement (1). Des traces des particules radioactives de Tchernobyl ont été retrouvées
dans au moins 15 pays européens. Ces particules ont été retrouvées en tant que composant de particules d’air ou
ont été recueillies sur différents types de surface (terre, feuilles, mousse, aiguilles, vêtements, etc…) (2). L’étude
des effets de l’iode 131 est particulièrement intéressante au vu de sa désintégration rapide (durée de sa 1/2 vie 8
jours). Cette désintégration nous permet d’évaluer plus facilement par rapport à d’autres substances radioactives
l’effet avant/après de l’exposition au nuage radioactif.
Dans la période qui suit immédiatement l’accident, une contamination en terme de retombées radioactives a lieu
dans une grande partie de l’air, de l’eau et de la nourriture.
Le tableau 1 montre l’activité de l’iode 131 qui s’est déposée dans les différents pays européens avec une
estimation de la superficie de chaque pays et de la population adulte en 1986. (3)
ETAT DE L’ART SUR LES CONSÉQUENCES SANITAIRES DE
L’ACCIDENT NUCLÉAIRE DE TCHERNOBYL EN EUROPE
Enquête épidémiologique rétroactive concernant
les conséquences du nuage de Tchernobyl
sur les populations de Corse
6
Différentes études ont, par ailleurs, cherché à quantifier les doses d’Iode 131 absorbées au niveau de la thyroïde
par une évaluation du temps moyen passé à l’extérieur des habitations par les populations de chaque pays, la
quantité d’I-131 reçue par personne et par le biais de l’alimentation et l’efficacité des contre-mesures de santé
publique prises à l’époque de l’accident par les différents Etats. (4)
Au cours des premières semaines consécutives à l’accident de Tchernobyl, l’iode-131 était le principal produit
radioactif contaminant ingéré par la population à travers, notamment, la consommation de lait et de produits lactés
frais (4) ainsi que la consommation de légumes à feuilles larges. Les doses d’I-131 absorbées par la population
infantile variaient de 1 à 20 mSv en Europe, 0,1-5 mSv en Asie, et environ 0,1 mSv en Amérique du Nord. Chez les
adultes, la dose absorbée était inférieure. (5)
Au cours des années qui ont suivi l’accident de Tchernobyl, on a observé, en Europe, une augmentation accrue
de l’incidence du nombre de tumeurs de la thyroïde (mortelles et non mortelles) arrivant même à un doublement
par rapport au nombre attendu en Europe (2). Des études récentes (6,7,8) ont même enregistré une augmentation
persistante de l’incidence du cancer de la thyroïde dans plusieurs pays, dont les Etats-Unis d’Amérique, la Suède,
la Norvège, l’Angleterre et l’Italie (9) ; pour autant cette augmentation ne semble pas être limitée à des zones
spécifiques (comme celles touchées par le passage du nuage), mais étendue à l’ensemble du monde et donc ne
semble pas résulter (du moins uniquement) de l’exposition aux retombées radioactives du nuage.
De plus des augmentations en terme d’incidences ont également été signalées pour des cas de leucémie infantile
dans la cohorte « enfants exposées in utero au nuage » en Ecosse (10), Biélorussie (11), Grèce (12), Allemagne
(13), Pays de Galles et Ecosse. (14,15)
L’augmentation de l’incidence des cancers de la thyroïde chez les enfants reste l’effet à long terme le plus
documenté lié à l’accident de Tchernobyl et le demeure encore 20 ans après l’événement.
Dans plusieurs publications scientifiques (16,17), les relations de cause à effet entre l’exposition à des radiations,
les anomalies génétiques, et une incidence accrue des cancers de la thyroïde post-Tchernobyl sont considérées
comme significatives.
Il a été démontré, pour les cancers de la thyroïde chez les patients exposés pendant l’enfance ou l’adolescence,
une relation entre l’augmentation de l’incidence et l’exposition aux radiations de Tchernobyl. Des augmentations
significatives dans les maladies de la thyroïde ont été observées déjà 4 ans après l’accident.
On a proposé plusieurs explications pour les variations de l’incidence du cancer de la thyroïde entre pays,
notamment des différences en matière de surveillance, de prévention-prophylaxie, d’accès et d’offre de soins
(18,19) et d’exposition aux rayonnements ionisants. (20,21)
Plusieurs études ont suggéré que la consultation accrue des services de santé aussi bien par les femmes jeunes
et d’âge moyen (en raison d’événements liés à la reproduction et péri-et post-ménopause) que par les hommes du
même âge a mis en évidence plus tôt et de façon plus importante la présence de nodules à risques.
Equipe de recherche du
Professeur Paolo Cremonesi,
Structure Complexe de médecine
et chirurgie d’acceptation et d’urgence.
Hôpital Galliera, Gênes
7
Une étude publiée dans JAMA en 2006 (7) a suggéré que l’incidence accrue des cancers de la thyroïde enregistrée
aux États-Unis de 1973 à 2002 est principalement due à l’amélioration des diagnostics qui ont permis l’identification
de petites tumeurs papillaires avant leur évolution.
Une majorité d’études corrèle les augmentations d’incidences et les changements dans les pratiques de diagnostic,
tels que des changements dans le nombre des cyto-ponctions et / ou la chirurgie de la thyroïde, la diffusion de
l’échographie. L’utilisation de la cyto-ponction à partir de la fin des années 80, en combinaison avec des échographies
de la thyroïde a facilité le diagnostic de tumeurs de la thyroïde de taille inférieure à celles diagnostiquées dans le
passé.
Toutes ces études tendent donc à conclure que l’augmentation des taux d’incidence s’explique par l’augmentation
des capacités de diagnostic de la maladie à un niveau infra-clinique et ne traduit pas une réelle augmentation de
la survenue de cancer de la thyroïde.
À la lumière de ce bilan largement partagé au niveau de la communauté scientifique, nous avons pris en compte
ce facteur de confusion. Nous avons cherché à évaluer l’effet que pourrait avoir l’amélioration des méthodes de
diagnostic sur les cas que nous avons analysés ; Notre but étant de mettre en évidence le risque réel d’apparition
de carcinome de la thyroïde et d’autres pathologies thyroïdiennes directement liées à l’exposition au nuage.
Enquête épidémiologique rétroactive concernant
les conséquences du nuage de Tchernobyl
sur les populations de Corse
8
MÉTHODOLOGIE ET SPÉCIFICITÉS PROPRES À CETTE ÉTUDE
Comme nous l’avons vu précédemment, différentes études ont pointé du doigt une augmentation de l’incidence
de diverses pathologies thyroïdiennes, notamment en Europe, après 1986 sans pour autant affirmer ou
infirmer le rôle potentiel du nuage de Tchernobyl dans cette augmentation.
Nous avons donc cherché à développer une méthodologie visant à étudier spécifiquement ce rôle (et quantifier
le cas échéant sa corrélation) tout en prenant en compte les divers facteurs de confusion retrouvés dans la
littérature internationale (âge, sexe, amélioration des techniques diagnostiques, pollution…).
Tout d’abord, nous avons recherché la base de données la plus complète pour réaliser l’étude ainsi qu’une
cartographie validée des pays Européens exposés au passage du nuage. Notre choix s’est porté sur l’European
Hospital Morbidity Database (HM-DB) de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Cette base de données
européenne sur la morbidité hospitalière contient des données de sortie d’hôpital par diagnostic détaillé, ainsi
que l’âge et le sexe des patients. Ces données sont validées et transmises par les pays européens au Bureau
régional de l’OMS pour l’Europe. Le HM-DB est un outil unique pour l’analyse et la comparaison européen de
la morbidité et les modèles d’activité des hôpitaux dans les pays. En fonction des différentes versions de la
Classification Internationale des Maladies (CIM) utilisées dans chacun des pays européens nous avons établi
une liste de codes CIM version 9 et 10 qui correspondent aux pathologies inclues dans l’étude (la liste des
codes et pathologies peut être consultée dans la version complète du rapport). Cette liste a été réalisée par
un groupe d’experts en épidémiologie et en endocrinologie.
Pour la cartographie, nous avons utilisé les tables d’exposition à l’accident de Tchernobyl par mesure de
radioactivité relevée soit au sol (kBq.m-2) soit au niveau de la thyroïde (mSv) en fonction des pays, de l’agence
« United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation” (UNSCEAR), ainsi que les données
de la Nuclear Energy Agency (NEA) (voir tableau n°1).
Le HM-DB nous a permis d’approximer les taux de prévalence des pathologies thyroïdiennes étudiées par
pays par les taux de recours hospitaliers calculés à partir des séjours effectués, divisés par les effectifs de
populations pour les années considérées.
ETUDE SUR LA RELATION ENTRE LES VARIATIONS
DE PREVALENCES DES PATHOLOGIES THYROÏDIENNES EN
EUROPE ET LE NIVEAU D’EXPOSITION AU NUAGE
DE TCHERNOBYL
Equipe de recherche du
Professeur Paolo Cremonesi,
Structure Complexe de médecine
et chirurgie d’acceptation et d’urgence.
Hôpital Galliera, Gênes
9
Le but de l’étude est de quantifier la corrélation entre la variation de prévalence des pathologies thyroïdiennes
en Europe et l’exposition au nuage de Tchernobyl.
Pour cela nous devions prendre en compte l’évolution « naturelle » de la maladie (hors exposition au nuage),
l’évolution et l’amélioration des techniques diagnostiques, le vieillissement de la population et les particularités
en terme de répartition de ces types de pathologies dans la population (elles touchent en moyenne 3-4
femmes pour un homme).
En premier lieu, nous avons identifié à partir des données UNSCEAR et NEA le pays qui nous servira de
comparaison (pays non touché par le nuage et possédant un effectif de population suffisamment grand) :
l’Espagne. Ce pays nous permettra de connaître l’évolution naturelle de la maladie entre les classes d’âge.
Puis nous avons calculé les taux globaux de prévalence de pathologies thyroïdiennes par classe d’âge, en
fonction du sexe, pour les années où les données étaient disponibles (entre 2000 et 2009) et pour chacun
des pays.
A partir des données précédentes, nous avons calculé les deltas correspondant à la différence de prévalence
pour chaque pathologie entre les classes d’âge en fonction du sexe pour chacun des pays. Les moyennes des
taux de prévalence sur les différentes années disponibles ont été prises pour calculer ces deltas. La classe
d’âge de référence pour le calcul des 5 deltas est celle des 0-9 ans c’est-à-dire des patients nés après le
passage du nuage et donc potentiellement indemnes de toute contamination due à l’iode 131.
Le calcul du delta par classes d’âge par année permet également de prendre en compte le facteur
d’amélioration des techniques diagnostiques. Standardiser l’amélioration du diagnostic est primordial pour
pouvoir identifier la part du risque attribuable à l’exposition au nuage. En effet l’un des biais majeurs dans
les différentes études réalisées sur l’impact du nuage de Tchernobyl a été de ne pouvoir prendre en compte
l’évolution des techniques diagnostiques et leur part dans l’augmentation des incidences constatées des
pathologies thyroïdiennes.
A partir du moment où les deltas pour le même pays sont calculés pour des classes d’âge lors des mêmes
années de références alors l’élément « évolution des techniques diagnostiques » est sous contrôle : pour
une même année il n’y a pas lieu de penser que les techniques diagnostiques changent d’une classe d’âge
à une autre.
L’Espagne, pays non touché par le nuage de Tchernobyl, possède de manière implicite des deltas de taux
de prévalences de pathologies thyroïdiennes, entre ses différentes classes d’âge, épurés de l’effet radioactif
de Tchernobyl. Ses taux d’incidences reflètent ceux d’un pays industrialisé européen et peuvent donc servir
comme taux de contrôle vis-à-vis des taux trouvés dans les autres pays européens qui ont eux été exposés.
En soustrayant les deltas de l’Espagne à ceux des autres pays on « nettoie » ainsi les deltas des pays de
l’effet de fond du au développement naturel de la maladie et on obtient un excès de risque entre la classe
Enquête épidémiologique rétroactive concernant
les conséquences du nuage de Tchernobyl
sur les populations de Corse
10
d’âge 0-9 ans (non exposée au nuage) et les autres classes d’âge exposées au nuage.
Les deltas des prévalences des différentes pathologies entre les différentes classes d’âges par pays calculés
précédemment ont été, par la suite, corrélés avec les taux d’exposition de chaque pays au nuage de Tchernobyl
(6 mesures provenant de l’UNSCEAR et de la NEA) en fonction du sexe. La contribution de chaque pays a été
pondérée en fonction de l’effectif de sa population. Les coefficients de corrélation de Pearson ont été calculés
entre chaque delta de pathologie et chaque mesure d’exposition.
Les graphiques suivants montrent les niveaux d’exposition pour chaque pays, relevés soit au sol (Graphique 1),
soit au niveau de la thyroïde (Graphique 2) et les niveaux d’excès de risque entre les classes d’âge 0-9 et
15-24 ans en fonction du sexe.
Les calculs de corrélation réalisés entre les données d’exposition relevées au niveau du sol (kBq.m-2) ou directement au
niveau de la population au niveau de la thyroïde (mSv) montrent différents degrés de corrélation selon les classes d’âge
exposées et le sexe des patients. Par convention et dans un souci de robustesse de notre étude nous avons retenu
comme éléments de corrélation uniquement les coefficients de corrélation supérieurs ou égaux à 0,6 (plus le chiffre est
proche de 1 plus la corrélation est forte). Ces corrélations peuvent être utilisées pour calculer le pourcentage d’excès de
risques attribuable à l’exposition au nuage.
NIVEAU D’EXPOSITION À L’IODE 131 ET NIVEAU D’EXCÈS DE RISQUE
ENTRE LES CLASSES D’AGE 0-9 ANS ET 15-24 ANS
NEA mSv* Femmes Hommes
NEA mSv*
*Mesure intake d’iode au niveau de la thyroïde
Danemark
Norvège
Royaume Uni
Autriche
Belgique
Suisse
Finlande
Italie
Luxembourg
Portugal
– 15
– 14
– 13
– 12
– 11
– 10
– 9
– 8
– 7
– 6
– 5
– 4
– 3
– 2
– 1
– 0
– -1
– -2
– -3
Cas pour 100.000 habitants
2000 –
1750 –
1500 –
1250 –
1000 –
750 –
500 –
250 –
0-
GRAPHIQUE 1
Equipe de recherche du
Professeur Paolo Cremonesi,
Structure Complexe de médecine
et chirurgie d’acceptation et d’urgence.
Hôpital Galliera, Gênes
11
PRINCIPAUX RÉSULTATS POUR LES FEMMES
Pour l’hyperthyroïdisme : les pourcentages d’excès de prévalence entre les 15-24 ans et la classe de référence (0-9 ans)
vont de 40 à 53%, ce pourcentage monte jusqu’à 57- 58% pour les classes d’âge supérieures exposées au nuage. En
moyenne, en fonction de l’âge, entre 40 et 60% de l’excès de prévalence d’hyperthyroïdisme retrouvé chez les femmes
est explicable par l’exposition au nuage.
Pour l’hypothyroïdisme : les pourcentages d’excès de prévalence entre les 15-24 ans et la classe de référence fluctuent
de 40 à 70%, ce pourcentage est de 56- 58% pour les classes d’âge supérieures mais uniquement vis-à-vis des mesures
d’exposition au sol. En moyenne, en fonction de l’âge, entre 40 et 70% de l’excès de prévalence d’hypothyroïdisme est
explicable par l’exposition au nuage.
Pour les thyroïdites: les pourcentages d’excès de prévalence entre les 15-24 ans et la classe de référence vont de 40 à
49%, ce pourcentage va jusqu’à 80-87%% pour les classes d’âge supérieures en relation avec les mesures au niveau
de la thyroïde et de 44 à 62% pour les mesures au sol. En moyenne, en fonction de l’âge, entre 40 et 80% de l’excès de
prévalence de thyroïdites est explicable par l’exposition au nuage.
Pour les cancers de la thyroïde (tumeurs) : les pourcentages d’excès de prévalence entre les 15-24 ans et la classe de
référence vont de 43 à 47%, ce pourcentage va jusqu’à 37- 47% pour les classes d’âge supérieures. L’excès de risque
n’est pas lié aux mesures d’exposition au sol.
NIVEAU D’EXPOSITION À L’IODE 131 ET NIVEAU D’EXCÈS DE RISQUE
ENTRE LES CLASSES D’AGE 0-9 ANS ET 15-24 ANS
KBq/m2
UNSCEAR (KBq/m2)** **Mesure moyenne d’exposition relevée au sol
Danemark
Norvège
Royaume Uni
Autriche
Belgique
Suisse
Finlande
Italie
Luxembourg
Portugal
Rép. Tchèque
Pologne
Femmes Hommes
– 15
– 14
– 13
– 12
– 11
– 10
– 9
– 8
– 7
– 6
– 5
– 4
– 3
– 2
– 1
– 0
– -1
– -2
– -3
Cas pour 100.000 habitants
120 –
100 –
80 –
60 –
40 –
20 –
0-
GRAPHIQUE 2
Enquête épidémiologique rétroactive concernant
les conséquences du nuage de Tchernobyl
sur les populations de Corse
12
En moyenne, en fonction de l’âge, entre 37 et 47% de l’excès de prévalence des cancers de la thyroïde est explicable par
l’exposition au nuage.
PRINCIPAUX RÉSULTATS POUR LES HOMMES :
Pour l’hyperthyroïdisme : les pourcentages d’excès de prévalence entre les 15-24 ans et la classe de référence vont de
46 à 49%, ce pourcentage va jusqu’à 59- 66% pour les classes d’âge supérieures. En moyenne, en fonction de l’âge,
entre 46 et 66% de l’excès de prévalence d’hyperthyroïdisme est explicable par l’exposition au nuage. L’excès de risque
n’est pas lié aux mesures d’exposition au sol.
Pour l’hypothyroïdisme : le pourcentage d’excès de prévalence entre les 15-24 ans et la classe de référence est de 41,5%
et uniquement pour une mesure d’exposition. L’excès de prévalence dans la classe d’âge des 55-64 ans est lui lié aux
mesures d’exposition au sol avec un pourcentage de 59% dû à l’exposition. Les excès de prévalence des autres classes
d’âge ne sont pas liés à l’exposition qu’elle soit mesurée au niveau de la thyroïde ou au sol.
Pour les thyroïdites: les pourcentages d’excès de prévalence entre les 15-24 ans et la classe de référence vont de
67 (mesure au sol) à 84% (mesure au niveau de la thyroïde). Ce pourcentage va jusqu’à 91% pour les classes d’âge
supérieures en relation avec les mesures au niveau de la thyroïde et de 53 à 69% pour les mesures au sol. En moyenne,
en fonction de l’âge, entre 53 et 91% de l’excès de prévalence de thyroïdites est explicable par l’exposition au nuage.
Pour les cancers de la thyroïde (tumeurs) : les pourcentages d’excès de prévalence entre les 15-24 ans et la
classe de référence vont de 44 à 59% et uniquement par rapport aux mesures faites au niveau de la thyroïde.
Ce pourcentage va jusqu’à 66% pour les classes d’âge supérieures en relation avec les mesures au niveau
de la thyroïde et de 37 à 58% pour les mesures au sol. En moyenne, en fonction de l’âge, entre 37 et 66%
de l’excès de prévalence des cancers de la thyroïde est explicable par l’exposition au nuage.
NB : Ces résultats (en pourcentage) montrent le degré de corrélation entre l’excès de risque moyen en Europe des
classes d’âge exposées au nuage de Tchernobyl vis à vis de classes d’âge non exposées. Les pourcentages n’expriment
pas directement l’augmentation en valeur absolue des prévalences des maladies due à l’exposition au nuage.
En référence à l’augmentation réelle des prévalences: le graphique 3 montre, comme exemple, l’excès de risque
moyen européen entre les cohortes 0-9 ans et 15-24 ans de cancer à la thyroïde pour 100000 habitants. On
note que l’augmentation est de 2,45 personnes pour 100.000 habitants chez les femmes âgées de 15-24 ans et de
0,85 personne pour 100000 habitants chez les hommes âgés e 15-24 ans.
Equipe de recherche du
Professeur Paolo Cremonesi,
Structure Complexe de médecine
et chirurgie d’acceptation et d’urgence.
Hôpital Galliera, Gênes
13
POINTS CLÉS DE LA MÉTHODOLOGIE
? Etude cross-sectional de prévalence qui garantit un haut niveau de puissance statistique et de niveau
de preuves
? Etude sur 10 ans et sur une population estimée à plus de 100 millions de personnes
? Elimination des facteurs de confusion liés à l’amélioration des techniques diagnostiques, au
vieillissement de la population et aux différences locales d’exposition à d’autres facteurs de risque
(carence d’iode, différences liées au sexe, facteurs hormonaux…)
POINTS CLÉS DES RÉSULTATS
? Existence d’une corrélation entre le degré d’exposition des pays européens au nuage radioactif et
l’augmentation des pathologies thyroïdiennes
? Quantification de l’excès de risque par pathologie, pays, classes d’âge et sexe lié à l’exposition au
nuage radioactif net de l’effet des facteurs de confusion
EXCÈS DE RISQUE MOYEN EUROPEEN DE CANCER À LA THYROIDE
POUR 100.000 HABITANTS
Femmes
2,45
Hommes
0,85
3 –
2,5 –
2 –
1,5 –
1 –
0,5 –
0 –
GRAPHIQUE 3
Enquête épidémiologique rétroactive concernant
les conséquences du nuage de Tchernobyl
sur les populations de Corse
14
MÉTHODOLOGIE ET SPÉCIFICITÉS PROPRES À CETTE ÉTUDE
L’étude européenne a mis en évidence une forte corrélation entre les niveaux d’exposition au nuage et l’excès de
risque de développer une pathologie thyroïdienne, avec certaines spécificité en fonction du sexe.
En ce qui concerne la Corse, nous avons dans un premier temps envisagé de réaliser le même type d’étude à
partir des données de Programme de Médicalisation des Systèmes Informatiques (PMSI) que celle réalisée sur les
données hospitalières européennes du HM-DB de l’OMS.
L’étude du PMSI Corse a mis rapidement en évidence des limites structurelles et conjoncturelles de cette base de
données pour la Corse :
Limites structurelles
Le fait d’étudier, sur une population de seulement 300.000 habitants, des pathologies qui sont le plus souvent
prises en charge en ambulatoire nous limite à un nombre de cas annuels très réduit et ne montre qu’une infime
partie du phénomène sanitaire. C’est pourquoi à l’instar d’autres études réalisées sur cette source de données un
manque de puissance statistique lié à un nombre de sujets nécessaires non atteint ne permet pas de démontrer
une variation significative des incidences. (22, 23)
De plus, le PMSI étant un instrument hospitalier relativement récent (1997-1998), il ne permet pas d’avoir une
vision de la prévalence des pathologies thyroïdiennes avant le passage du nuage, soit avant 1986.
Limites conjoncturelles
Le PMSI étant un instrument optionnel à son début, de nombreux champs sont vides ou mal remplis (notamment
le code postal qui ne nous permet pas de prendre en compte certains facteurs de confusion (alimentation, carence
potentielle en iode liée à des facteurs géographiques : mer/montagne)).
Nous avons, par ailleurs, contacté les Caisses Primaires d’Assurance Maladie qui nous ont indiqué ne pas disposer
de bases de données rétrospectives supérieures à 4-5 ans.
L’absence de bases de données médicales utilisables dans le cadre de notre étude nous a amené à chercher des
sources de données médicales alternatives.
ETUDE SUR LA RELATION ENTRE L’EXPOSITION AU NUAGE
DE TCHERNOBYL ET L’EVOLUTION DE L’INCIDENCE
DES PATHOLOGIES THYROIDIENNES EN CORSE
Equipe de recherche du
Professeur Paolo Cremonesi,
Structure Complexe de médecine
et chirurgie d’acceptation et d’urgence.
Hôpital Galliera, Gênes
15
Nous avons décidé de faire appel aux médecins endocrinologues libéraux exerçant sur l’ile depuis le début des
années 80. Suite à différents courriers et rendez vous, un médecin endocrinologue de Haute-Corse a accepté de
participer à l’étude. Installé depuis les années 1970, il était jusqu’à la fin des années 90 le seul endocrinologue
pour un bassin de population couvrant tout le département de la Haute-Corse ainsi que l’est de l’ile (jusqu’à
Porto-Vecchio), soit la zone la plus exposée au nuage et concentrant des facteurs de risques spécifiques (zone
très agricole, zone de montagne…). Sa couverture intégrale d’une population donnée (Haute Corse et de l’est de
l’ile), pour une période donnée (d’avant le passage du nuage à la fin des années 90) nous permettait d’avoir des
données fortement représentatives de cette population pour la période de l’étude. La dimension de la population
étudiée (soit 180000 habitants) est suffisamment grande pour générer potentiellement un nombre significatif de
cas de pathologies thyroïdiennes et pouvoir évaluer de manière fiable l’évolution des cas de malades par rapport à
la population de référence (évolution des taux d’incidence des pathologies thyroïdiennes).
L’état de ses dossiers médicaux était une autre particularité de cette source de données médicales. En effet, une
pré-étude sur un échantillon des dossiers médicaux nous a démontré qu’au fil du temps ce médecin a maintenu
un protocole d’archivage, systématique et uniforme, de tous ses dossiers patients :
? Compte rendu de consultation,
? Résultats d’examen complémentaires : échographie, examens sanguins, scintigraphie…
? Fiche de synthèse standardisée par patient.
Vu le nombre très important de dossiers médicaux disponibles (plus de 14000 dossiers sur 25 ans) et les résultats
préliminaires quant à la qualité et la complétude des dossiers, cette source d’information médicale constituait une
base de données très fortement exhaustive et représentative de la population du département de la Haute Corse et
de l’est de l’ile (et jusqu’à Porto-Vecchio) sur la période allant de 1980 à la fin des années 90 sur la problématique
des pathologies endocriniennes.
Ce constat nous a orienté en faveur de l’utilisation de ces dossiers médicaux. La disponibilité directe de la
documentation clinique, et pas uniquement de résumés synthétiques d’information médicale provenant de registres
médicaux, nous permet d’évaluer en profondeur chaque cas clinique. En particulier ces dossiers papiers nous
permettent, d’une part de vérifier l’exactitude des diagnostics établis et de l’autre de mesurer de façon précise
l’effet des potentiels facteurs de confusion comme l’évolution des techniques diagnostiques (par exemple diffusion
de l’échographie).
Notre étude basée directement sur des dossiers médicaux permet de prendre en considération l’effet de ces
facteurs de confusion, notamment celui des progrès médicaux et celui des différentes habitudes de vie liées au
type d’habitation, qui sont considérés dans la littérature scientifique comme les biais principaux.
En effet cette source de dossiers médicaux nous donnait la possibilité d’avoir des données avant /après le passage
du nuage et sur une population déterminée (avec un important taux d’exhaustivité et de représentativité), c’est à
Enquête épidémiologique rétroactive concernant
les conséquences du nuage de Tchernobyl
sur les populations de Corse
16
dire de réaliser une étude de cohorte prospective historique, soit le type d’étude avec le plus haut niveau de preuve
et également d’avoir une puissance statistique suffisante.
L’étude de l’intégralité des informations sur les patients : âge, sexe, lieu de résidence nous a permis de calculer les
taux d’incidences pour la population et de standardiser les données par classes d’âge par rapport à une population
de référence.
Nous avons eu accès, à partir des données cliniques, à l’intégralité des diagnostics (en détail) ainsi qu’à l’évolution
de la pathologie. Nous avons également eu pour chaque patient l’intégralité des procédures d’examens réalisés
ainsi que leurs résultats, ce qui nous a permis de tenir sous contrôle les facteurs de confusion et de mesurer l’effet
de l’exposition nettoyée des effets dus aux autres facteurs de confusion : âge, (âge pré-pubère, pubère, personnes
âgées), sexe, différences territoriales avec des spécificités liées à la montagne comme une éventuelle carence
d’iode, les habitudes alimentaires comme la consommation de produits du jardin et fromage frais, et surtout
l’amélioration des diagnostics due à l’évolution des techniques diagnostiques.
Nous avons également avec l’aide logistique de la Collectivité Territoriale de Corse lancé un appel à la population
afin de s’assurer de complétude de la couverture géographique de l’ile. L’intégralité de la procédure d’appel à la
population est consultable dans le rapport final. Après différentes mesures de vérification des diagnostics présentés
par les personnes ayant répondu à l’appel (vérification de la documentation médicale sur un échantillon, visites
d’endocrinologie faites à des personnes randomisées, vérification des doublons avec la base de dossiers médicaux)
nous avons intégré dans l’étude 750 dossiers supplémentaires.
PRINCIPALES ÉTAPES DE LA MÉTHODOLOGIE
Tous les dossiers médicaux ont été analysés en double aveugle par une équipe composée du chef de service
d’endocrinologie de l’hôpital Galliera, du chef de service de médecine interne, d’un médecin interniste, d’un
médecin épidémiologiste et de 4 étudiants de l’hôpital. Les dossiers ne comportant pas de diagnostic de pathologie
thyroïdienne ont été écartés à ce stade de l’analyse.
A la suite de cette première évaluation sur un total de 14.200 dossiers, 6.000 dossiers ont été retenus dont 560 qui
étaient classés comme « doutes » en raison, soit d’un diagnostic non explicite, soit d’un diagnostic avec absence de
documentation complémentaire, soit d’un diagnostic de pathologie thyroïdienne jugé négatif. A la suite de l’étude
en commission de ces 560 dossiers, 552 dossiers ont été écartés.
Au final donc, l’étude basée sur les dossiers médicaux d’endocrinologie porte sur un total de 5448 patients. Une
étude aléatoire d’un échantillon de dossiers en double aveugle par les endocrinologues de notre équipe a permis
également d’effectuer un contrôle qualité des diagnostics positifs qui a révélé une totale adéquation entre les
diagnostics posés par l’endocrinologue Corse par rapport à ceux posés par notre équipe.
Equipe de recherche du
Professeur Paolo Cremonesi,
Structure Complexe de médecine
et chirurgie d’acceptation et d’urgence.
Hôpital Galliera, Gênes
17
Le nombre important de cas de malades effectivement observés (5448) rapporté à la population
étudiée (180000 personnes) nous permet d’estimer de manière fiable les taux d’incidence par
pathologies thyroïdiennes sur la période avant et après l’exposition au nuage de Tchernobyl.
En d’autres termes la puissance statistique de l’échantillon étudié (puissance=0,94 ; erreur de type 1 tolérée=
0,05) permet d’obtenir des mesures valides (statistiquement significative) de la différence des taux d’incidence
(sur-risque) après l’exposition aux retombées radioactives par rapport à la situation avant l’exposition.
La significativité des résultats obtenus provient des valeurs probantes de l’échantillon considéré en terme de
puissance statistique calculée.
Pour l’analyse, les pathologies thyroïdiennes diagnostiquées ont été classées en 5 groupes (Hyperthyroïdisme,
Hypothyroïdisme, Thyroïdites, Nodules simples bénins de la thyroïde normofonctionante, Carcinome thyroïdien).
Dans un premier temps, les taux d’incidences (nouveau cas par an sur la population de l’année correspondante) ont
été calculés pour l’ensemble des patients, pour chacune des cohortes (en fonction de l’exposition), pour l’ensemble
des pathologies, par groupe de pathologies et en fonction du sexe. Le risque relatif (RR) et l’excès de risque (ER)
ont été calculés entre les taux d’incidence moyens des cohortes non exposées versus exposées. RR et ER ont été
calculés pour l’ensemble des pathologies, chaque type de pathologie et en fonction du sexe.
Dans un second temps, afin de pouvoir confronter les taux d’incidences des différentes cohortes, les données ont
été standardisées (par âge et sexe) en prenant comme population de référence la population des résidents en
Corse en 1983.
RÉSULTATS DE L’ÉTUDE SUR LES DOSSIERS MÉDICAUX
AMBULATOIRES D’ENDOCRINOLOGIE
Au final, la cohorte de patients exposés porte sur 4.421 personnes (nés avant 1986 et ayant un diagnostic établi de
pathologie thyroïdienne après 1987), la cohorte de patients non exposés (soit nés avant 1986 et avec un diagnostic
établi avant 1986, soit nés après 1987 et avec un diagnostic établi après 1987) est composée de 783 patients.
Les taux d’incidences des différentes pathologies thyroïdiennes ont été calculés par sexe et par an pour l’ensemble
des cohortes.
La standardisation a porté sur la distribution des classes d’âge dans la population et a été effectuée selon la
méthode de standardisation directe en prenant comme année de référence 1983.
Enquête épidémiologique rétroactive concernant
les conséquences du nuage de Tchernobyl
sur les populations de Corse
18
Les taux d’incidences non standardisés vs taux d’incidence standardisés de l’ensemble des pathologies thyroïdiennes
en fonction du sexe et de la cohorte sont présentés dans le graphique suivant :
Evolution des taux d’incidences pour l’ensemble des pathologies de 1983 à 2006 (Femmes et Hommes) *pour
100.000 habitants
Les différences trouvées entre les taux d’incidences standardisés vs non standardisés nous ont amenés à
standardiser les taux d’incidences par sexe pour chacune des pathologies thyroïdiennes avec l’année 1983 comme
année de référence. Les calculs de Risque Relatif (RR) se basent exclusivement sur les données standardisées.
Les tableaux suivants présentent les risques relatifs des incidences entre les cohortes exposées/non
exposées avec leurs intervalles de confiance pour l’ensemble de la population puis en fonction du sexe. Les
risques relatifs sont calculés à partir d’un taux d’incidence moyen annuel pour chacune des cohortes.
Type de pathologies
Risque Relatif (IC
95%
)
Femmes Hommes Population totale
Total pathologies thyroïdiennes 0,95 (0,76 ; 1,15) 2,43 (1,35 ; 4,27)* 1,10 (0,92 ; 1,34)
Cancers de la thyroïde 0,77 (0,25 ; 2,72) 1,29 (1,03 ; 11,29)* 0,9 (0,30 ; 2,45)
Hyperthyroïdisme 0,87 (0,52 ; 1,53) 2,03 (1,18 ; 7,31)* 1,0 (0,68 ; 1,55)
Hypothyroïdisme 0,87 (0,44 ; 1,76) 2,62 (0,38 ; 10,92) 0,99 (0,52 ; 1,92)
Thyroïdites 2,37 (1,39 ; 4,16)* 3,61 (1,09 ; 16,75)* 2,68 (1,62 ; 4,44)*
Nodules bénins de la thyroïde 0,80 (0,59 ; 1,08) 2,19 (1,18 ; 4,06)* 0,95 (0,72 ; 1,25)
*Risque relatif statistiquement significatif p<0,05
La puissance statistique de l’étude est de 1-!=0,94, « =0,05
Equipe de recherche du
Professeur Paolo Cremonesi,
Structure Complexe de médecine
et chirurgie d’acceptation et d’urgence.
Hôpital Galliera, Gênes
19
Une fois les différents risques relatifs et excès de risque calculés, il nous restait à prendre en compte le principal
facteur explicatif (de confusion), qui était l’évolution des techniques diagnostiques pouvant entrainer un meilleur
détection des patients au cours du temps.
A partir des données cliniques complètes en notre possession nous avons calculé le nombre d’examens réalisés
par patient selon le type de pathologie au cours du temps. Ce calcul a été utilisé comme mesure proxy de la
diffusion d’utilisation dan la population des nouvelles techniques diagnostiques. Afin de déterminer s’il y avait
une corrélation entre l’évolution du nombre et du type d’examen par patient et l’évolution des incidences des
pathologies thyroïdiennes, nous avons calculé le coefficient de corrélation de Pearson entre ces variables pour
l’ensemble des pathologies dont les incidences se sont révélées significativement différentes entre les cohortes
exposées/non exposées lors des calculs des risques relatifs et des excès de risque : à savoir l’hyperthyroïdisme, les
thyroïdites, les cancers de la thyroïde et les nodules bénins de la thyroïde.
Exemple de corrélation entre l’évolution du nombre de cytoponction par patient et le taux d’incidence des nodules
bénins chez les hommes :
RÉSULTATS FINAUX
Les thyroïdites : une fois pris en compte l’évolution des techniques diagnostiques (dont l’effet sur le taux d’incidence
de la pathologie a été ôté selon la variabilité expliquée par le nombre d’examen/patient) on peut conclure que le
risque de thyroïdites chez les hommes vivant en Corse ayant été exposés au nuage de Tchernobyl est augmenté (au
net) de 78,28% par rapport aux hommes n’ayant pas été exposés (avant le passage du nuage en 1986).
De même pour les femmes on peut conclure que le risque de thyroïdites chez les femmes vivant en Corse ayant
Enquête épidémiologique rétroactive concernant
les conséquences du nuage de Tchernobyl
sur les populations de Corse
20
été exposées au nuage de Tchernobyl est augmenté de 55,33% par rapport aux femmes n’ayant pas été exposés
(avant le passage du nuage en 1986).
Les nodules bénins de la thyroïde: une fois pris en compte l’évolution des techniques diagnostiques (dont l’effet sur
le taux d’incidence de la pathologie a été ôté selon la variabilité expliquée par le nombre d’examen/patient) on peut
conclure que le risque de développer des nodules bénins de la thyroïde chez les hommes vivant en Corse ayant
été exposés au nuage de Tchernobyl est augmenté de 64,51% par rapport aux hommes n’ayant pas été exposés
(avant le passage du nuage en 1986).
Hyperthyroïdisme : tenu compte de l’absence de significativité de l’effet de l’évolution des techniques diagnostiques,
on peut conclure que le risque d’hyperthyroïdisme chez les hommes vivant en Corse ayant été exposés au nuage
de Tchernobyl est augmenté de 103,21% par rapport aux hommes n’ayant pas été exposés (avant le passage du
nuage en 1986)
Cancers de la thyroïde : tenu compte de l’absence de significativité de l’effet de l’évolution des techniques
diagnostiques, on peut conclure que le risque de cancers de la thyroïde chez les hommes vivant en Corse ayant
été exposés au nuage de Tchernobyl est augmenté de 28,29% par rapport aux hommes n’ayant pas été exposés
(avant le passage du nuage en 1986).
Le graphique ci-dessous présente les principaux résultats de l’étude en fonction du sexe.
0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
INCIDENCE
(AVANT LE
PASSAGE
DU NUAGE)
Variation incidence (après le passage du nuage) Thyroïdites Adénomes
bénins
Hyperthyroïdisme Hypothyroïdisme Cancers
de la thyroïde
Type de pathologie
CORSE ADULTES
Femmes Hommes Intervalle de confiance
1,55
1,78
1,64
2,03
1,28
GRAPHIQUE
Equipe de recherche du
Professeur Paolo Cremonesi,
Structure Complexe de médecine
et chirurgie d’acceptation et d’urgence.
Hôpital Galliera, Gênes
21
Pour visualiser l’excès d’incidence (calculé en rapport de risques) des différentes pathologies thyroïdiennes en fonction du
sexe nous avons calculé la fraction d’incidence attribuable au nuage de Tchernobyl. Pour toutes les pathologies les différences
ont été estimées une fois ôté l’effet de l’évolution des techniques diagnostics. Pour clarifier la compréhension nous avons
standardisé à 1 malade (par convention) les valeurs d’incidences avant le passage du nuage.
Pour les thyroïdites on note pour les hommes et pour les femmes une augmentation significative de l’incidence : pour les
hommes pour chaque malade avant le passage du nuage on estime le nombre de malade à 1,78 après le passage du
nuage ; de même pour les femmes pour chaque malade avant on estime le nombre de malade après à 1,56.
Pour les adénomes bénins on note pour les hommes une augmentation significative de l’incidence : pour chaque malade
avant le passage du nuage on estime le nombre de malade à 1,64 après le passage du nuage ; pour les femmes on ne note
pas d’augmentation d’incidence. Les valeurs estimées présentant une variabilité élevée ne nous permettent pas de conclure
à une différence (les valeurs ne sont pas statistiquement significatives).
Pour l’hyperthyroïdisme on note pour les hommes une augmentation significative de l’incidence : pour chaque malade avant
le passage du nuage on estime le nombre de malade à à 2,03 après le passage du nuage ; pour les femmes on ne note pas
d’augmentation d’incidence. Les valeurs estimées présentant une variabilité élevée ne nous permettent pas de conclure à
une différence (les valeurs ne sont pas statistiquement significatives).
Pour l’hypothyroïdisme pour les hommes et pour les femmes on ne note pas d’augmentation d’incidence. Les valeurs
estimées présentant une variabilité élevée ne nous permettent pas de conclure à une différence (les valeurs ne sont pas
statistiquement significatives).
Pour les cancers de la thyroïde on note pour les hommes une augmentation significative de l’incidence : pour chaque malade
avant le passage du nuage on estime le nombre de malade à à 1,28 après le passage du nuage ; pour les femmes on ne note
pas d’augmentation d’incidence. Les valeurs estimées présentant une variabilité élevée ne nous permettent pas de conclure
à une différence (les valeurs ne sont pas statistiquement significatives).
FACTEUR MER MONTAGNE
Etudiant les facteurs de confusion ou les facteurs tendant à expliquer la plus grande exposition de certaines catégories de
population à développer des pathologies thyroïdiennes nous nous sommes intéressés à la situation spécifique de la Corse.
En effet bien qu’étant une ile la Corse possède une zone montagneuse non négligeable. Dans la littérature la problématique
des zones montagneuses ou plus spécifiquement des zones ayant des carences chroniques en iode est très clairement
exposée, même si les recommandations de l’OMS suivies en France à partir de 1952 sur la prophylaxie de déficience
d’iode par iodation du sel de table ont permis de réduire fortement ce phénomène. De plus la montagne Corse cumule la
possible carence en iode avec des habitudes alimentaires fortement autarciques ayant pu exposer sa population de façon
plus importante aux retombées du nuage de Tchernobyl (consommation de lait et produits lactés frais, de légumes à feuilles
larges). Pour prendre en compte ces facteurs d’exposition supplémentaires nous avons créé des cohortes de population en
fonction du lieu d’habitation des personnes. Nous avons donc divisé la population Corse de notre étude en fonction du lieu
de résidence au moment du diagnostic pour les patients ayant déclaré une pathologie thyroïdienne avant 1986 et du lieu
Enquête épidémiologique rétroactive concernant
les conséquences du nuage de Tchernobyl
sur les populations de Corse
22
d’habitation en 1986 pour les patients ayant déclaré une pathologie thyroïdienne après 1986 (ceci bien entendu pour les
patients étant nés avant 1987). Pour les patients nés en 1987 et ayant déclaré une pathologie thyroïdienne c’est leur lieu
d’habitation au moment du diagnostic de la maladie qui a été retenue.
Les communes d’habitation en fonction de leur altitude ont été classées en zone montagne ou zone mer (les tableaux
complets de l’évolution des pathologies par commune sont consultables in extenso dans le rapport final).
PRINCIPAUX RÉSULTATS DE L’INCIDENCE DES PATHOLOGIES
THYROÏDIENNES EN ZONE MER ET ZONE MONTAGNE
Le graphique ci dessous présente l’évolution du ratio d’incidences entre la zone Montagne et la zone Mer. Lorsque la valeur
du ratio se situe entre 0 et 1 cela signifie que l’on a plus de malades vivants près de la mer. Au delà de valeur 1 cela signifie
que l’on a plus de malades vivants dans la zone Montagne. L’étude de l’évolution du ratio au cours des années ne montre pas
de différence significative en ce qui concerne la distribution de la maladie entre les 2 zones. Ainsi on ne note pas de différence
significative entre le ratio Montagne/Mer entre la période avant et la période après Tchernobyl.
De plus il n’y a pas de corrélation entre l’évolution du ratio Montagne/Mer et l’évolution du taux d’incidence de pathologies
thyroïdiennes au cours de la période étudiée.
La variation est exprimée par le ratio du taux d’incidence annuel en montagne sur le taux d’incidence annuel en mer
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1983 1997 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
ÉTUDE SUR LES VARIATIONS D’INCIDENCES DES PATHOLOGIES THYROIDIENNES
EN FONCTION DU LIEU D’HABITATION DU PATIENT EN CORSE (MER VS MONTAGNE)
Intervalle de confiance
GRAPHIQUE
Equipe de recherche du
Professeur Paolo Cremonesi,
Structure Complexe de médecine
et chirurgie d’acceptation et d’urgence.
Hôpital Galliera, Gênes
23
POINTS CLÉS DE LA MÉTHODOLOGIE
? Etude prospective historique d’incidence qui garantit un niveau suffisant de puissance statistique et de
niveau de preuves. Nombre élevé de malades inclus (environ 5500 dossiers médicaux) par rapport à une
population suffisamment importante (180000 personnes) d’un territoire précis
? Etude avant/après l’épisode d’exposition au nuage radioactif
? Etude fortement représentative pour un territoire et une population précis
? Analyse de l’évolution des taux d’incidence par pathologies thyroïdiennes sur une période cumulée de
25 ans
? Etude basée sur des dossiers médicaux papiers complets permettant des mesures directes des effets
liés aux facteurs de confusion suivants : l’amélioration des techniques diagnostiques, au vieillissement
de la population, sexe, carence d’iode, habitudes alimentaires
POINTS CLÉS DES RÉSULTATS
? Mise en évidence d’un sur-risque de pathologies thyroïdiennes spécifique en fonction des pathologies et
du sexe associé à l’exposition au nuage de Tchernobyl
? Elimination des effets dus aux facteurs de confusion
? Existence d’un sur-risque significatif chez les hommes exposés au nuage pour les suivantes pathologies :
– Thyroïdites +78,28%
– Nodules bénins + 64,51%
– Hyperthyroïdisme +103,21%
– Cancers de la thyroïde + 28,29%
? Existence d’un sur-risque significatif chez les femmes exposées au nuage pour les suivantes pathologies :
– Thyroïdites +55,33%
? Pour les autres pathologies thyroïdiennes, nous n’avons pas observé de sur-risques significatifs chez les
femmes exposées par rapport aux femmes non exposées au nuage.
Enquête épidémiologique rétroactive concernant
les conséquences du nuage de Tchernobyl
sur les populations de Corse
24
MÉTHODOLOGIES ET SPÉCIFICITÉS PROPRES À CETTE ÉTUDE
Pour les enfants nous avons considéré différentes méthodologies d’analyse et sources de données en fonction des
pathologies étudiées et des données disponibles.
Pour évaluer l’évolution du taux d’incidence pour l’ensemble des pathologies thyroïdiennes en Corse nous avons
utilisé les données médicales qui ont été analysées pour l’étude prospective historique. L’analyse s’est focalisée
pour chaque pathologie selon la méthodologie précédemment explicitée sur la classe d’âge 0-18 ans.
De plus à partir des mêmes données nous avons analysé avec une méthodologie d’étude avant-après : les
données concernant la cohorte d’enfants nés en Corse en 1986 et celle des enfants nés en Corse en 1989. Le
nombre de naissance est de l’ordre de 2400.
En étudiant les cas de patients nés en 1986 présentant une pathologie thyroïdienne entre 1986 et 2004 soit 19
ans de follow up nous avons calculé une incidence cumulée de pathologies thyroïdiennes.
La même méthodologie a été employée pour suivre la cohorte d’enfants nés en 1989 : c’est-à-dire un follow up de
19 ans soit de 1989 à 2008. L’incidence cumulée a ainsi été calculée.
Enfin nous avons calculé le risque relatif correspondant au ratio entre les incidences de chaque cohorte.
Concernant l’étude sur les leucémies aigues de l’enfant, Nous avons obtenu de la part de l’équipe de recherche
de la “Cohorte Prospective Multicentrique des Leucémies de l’Enfant et Adolescent” – [L.E.A.] les données prenant
en compte chaque année l’ensemble des nouveaux cas de Leucémie Aigüe soit tous les patients atteints de
leucémie aiguë lymphoblastique ou myéloïde, âgés de moins de 18 ans au moment du diagnostic, et qui ont été
diagnostiqués à partir de janvier 1980 résident en Corse.
A partir des données disponibles provenant des registres de cancérologie régionaux italiens nous avons analysé
l’évolution des taux d’incidence des Leucémies aiguës lymphoblastiques ou myéloïdes chez les mineurs de moins
de 18 ans pour les régions Ligurie, Toscane et Sardaigne. Les taux d’incidences des leucémies et leur évolution
dans le temps ont ensuite été confronté entre les différentes régions (Corse et Italiennes).
Pour évaluer le possible effet du nuage sur les malformations congénitales nous avons analysé les données de
mortalité néonatale pour toutes les typologies de maladies congénitales à partir de la base de données du Centre
d’épidémiologie sur les causes médicales de décès.
ETUDE FOCALISEE SUR LES RETOMBEES DU NUAGE DE
TCHERNOBYL AUPRES DES ENFANTS
Equipe de recherche du
Professeur Paolo Cremonesi,
Structure Complexe de médecine
et chirurgie d’acceptation et d’urgence.
Hôpital Galliera, Gênes
25
Par ailleurs nous avons contacté le service de chirurgie infantile de l’enfant de l’Assistance Publique Hôpitaux de
Marseille pour vérifier l’absence de données médicales concernant des patients Corses pour l’époque étudiée
(données non disponibles avant 1998).
PRINCIPAUX RÉSULTATS
? Etude sur les pathologies thyroïdiennes (dossiers médicaux)
Les thyroïdites : une fois pris en compte l’évolution des techniques diagnostiques (dont l’effet sur le taux d’incidence
de la pathologie a été ôté selon la variabilité expliquée par le nombre d’examen/patient) on peut conclure que le
risque de thyroïdites chez les enfants de moins de 18 ans vivant en Corse exposés au nuage de Tchernobyl est
augmenté de 62,5% par rapport aux enfants n’ayant pas été exposés au nuage.
Les nodules bénins : une fois pris en compte l’évolution des techniques diagnostiques (dont l’effet sur le taux
d’incidence de la pathologie a été ôté selon la variabilité expliquée par le nombre d’examen/patient) on peut
conclure que le risque de développer un nodule bénin chez les enfants de moins de 18 ans vivant en Corse exposés
au nuage de Tchernobyl est augmenté de 11,4% par rapport aux enfants n’ayant pas été exposés au nuage.
GRAPHIQUE 4
Intervalle de confiance
0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
1,62
1,11
INCIDENCE
(AVANT LE
PASSAGE
DU NUAGE)
Variation incidence (après le passage du nuage)
Thyroïdites Adénomes
bénins
Hyperthyroïdisme Hypothyroïdisme Cancers
de la thyroïde
Type de pathologie
CORSE ENFANTS
GRAPHIQUE
Enquête épidémiologique rétroactive concernant
les conséquences du nuage de Tchernobyl
sur les populations de Corse
26
Pour visualiser l’excès d’incidence (calculé en rapport de risques) des différentes pathologies thyroïdiennes nous
avons calculé la fraction d’incidence attribuable au nuage de Tchernobyl. Pour toutes les pathologies les différences
ont été estimées une fois ôté l’effet de l’évolution des techniques diagnostiques. Pour clarifier la compréhension
nous avons standardisé à 1 malade (par convention) les valeurs d’incidences avant le passage du nuage.
Pour les thyroïdites on note une augmentation significative de l’incidence : pour chaque enfant malade avant le
passage du nuage on estime le nombre de malade à 1,62 après le passage du nuage.
Pour les adénomes bénins on note une augmentation significative de l’incidence : pour chaque enfant malade avant
le passage du nuage on estime le nombre de malade à 1,14 après le passage du nuage.
Pour l’hyperthyroïdisme on ne note pas d’augmentation d’incidence. Les valeurs estimées présentant une variabilité
élevée ne nous permettent pas de conclure à une différence (les valeurs ne sont pas statistiquement significatives).
Pour l’hypothyroïdisme on note une augmentation d’incidence. Pour chaque enfant malade avant le passage du
nuage on estime le nombre de malade à 1,20 après le passage du nuage.
Les valeurs estimées cependant présentant une variabilité élevée ne nous permettent pas de conclure à une
différence (les valeurs ne sont pas statistiquement significatives).
Pour les cancers de la thyroïde on ne note pas d’augmentation d’incidence. Les valeurs estimées présentant une
variabilité élevée ne nous permettent pas de conclure à une différence (les valeurs ne sont pas statistiquement
significatives).
? Etude sur les cohortes d’enfants nés en 1986 et en 1989 (dossiers médicaux)
L’incidence cumulée de pathologies thyroïdiennes est de 458,3 pour 100000 personnes pour la cohorte d’enfants
nés en 1986 et de 291,7 pour 100000 les enfants nés en 1989. Le risque relatif correspondant au ratio entre les
incidences de chaque cohorte, est de 1,57 avec un intervalle de confiance compris entre (0,61 et 4,01). C’està-
dire que si on note bien une incidence plus forte chez les enfants de la cohorte nés en 1986 celle-ci n’est pas
statistiquement significative.
? Etude sur les leucémies aigues de l’enfant
Au vue des très faibles effectifs de patients diagnostiqués pour une leucémie aigüe (myéloïde ou lymphoblastique)
notamment en Corse (l’incidence en Corse varie annuellement de 0 à 3 patients nouveaux par avec un mode égal
à 1) il nous a été nécessaire de travailler sur l’incidence moyenne calculée sur plusieurs années afin d’avoir une
plus grande robustesse statistique.
Equipe de recherche du
Professeur Paolo Cremonesi,
Structure Complexe de médecine
et chirurgie d’acceptation et d’urgence.
Hôpital Galliera, Gênes
27
Les taux d’incidence décennale pour les
4 régions qui nous intéressent sont les
suivants :
Par ailleurs nous avons recréé les cohortes
d’enfants Corses non exposés au nuage de
Tchernobyl à savoir : les enfants nés avant
le premier trimestre de1986 et ayant eu
un diagnostic de Leucémie aigüe avant le
premier trimestre de 1986 (cohorte non
exposés n°1, NE 1), les enfants nés après
1986 et ayant eu un diagnostic de Leucémie
aigüe (cohorte non exposés n°2, NE 2)
et enfin les enfants nés avant le premier
trimestre 1987 et ayant eu un diagnostic de
Leucémie aigüe après le premier trimestre
de 1986 (cohorte exposés E).
Nous avons calculé les différents taux
d’incidence moyen annuel pour les
différentes cohortes et analysé les risques
relatifs entre les 2 cohortes non exposés et
la cohorte exposés ainsi que leurs respectifs
intervalles de confiance. Les résultats sont
présentés dans le graphique suivant :
L’analyse des risques relatifs entre la
cohorte des enfants exposés et les cohortes
des enfants non exposés montre des risques
relatifs supérieurs à 1 avec un excès de
risque allant de 10% à 58% selon la cohorte
non exposés prise pour référence. On note
donc une augmentation de l’incidence des
leucémies aigues de l’enfant pour la cohorte
née en 1986 par rapport aux cohortes d’enfants non exposés au nuage.
Cependant le calcul des intervalles de confiance a démontré que ces différences ne sont pas statistiquement
significatives.
Corse
3,12
Ligurie
4,91
Toscane
4,05
Sardaigne
4,87
TAUX D’INCIDENCE MOYEN DE LEUCÉMIE AIGÜE
pour 100.000 enfants (myéloïde et lymphoblastique)
GRAPHIQUE
* NB: L’augmentation du taux d’incidence pour l’hypothyroidisme
n’est pas statistiquement significative
TAUX D’INCIDENCE LEUCÉMIE AIGÜE
pour 100.000 enfants (myéloïde et lymphoblastique)
2,08* 3,31* 3,0*
Enfants nés et malades
avant le 1er trimestre 1986
Enfants nés avant
le 2d trimestre 1987 et
malades après
le 1er trimestre 1986
Enfants nés
et malades après 1986
GRAPHIQUE
Enquête épidémiologique rétroactive concernant
les conséquences du nuage de Tchernobyl
sur les populations de Corse
28
? Etude sur la mortalité néonatale due aux malformations congénitales
Le graphique suivant présente l’évolution annuelle de la mortalité néonatale due aux malformations congénitales
(compris tous les différents types de malformations congénitales). Analysant cette mortalité en fonction des
différentes périodes d’exposition, c’est à dire les enfants nés en 1986 ou en 1987 (enfants exposés in utero au
nuage de Tchernobyl), on ne note pas de différence statistiquement significative entre les taux de mortalité chez ces
enfants par rapport aux taux de mortalité chez les cohortes d’enfants nés soit avant le passage du nuage soit après.
MORTALITÉ CORSE ENFANTS
13,69*
Periode de 1988 à 1993
21,43*
En 1987
17,86*
En 1986
26,53*
Periode de 1979 à 1986
Mortalité néonatale due à une malformation congénitale
*pour 10.000 naissances
21,43* 17,85* 64,28* 14,28* 28,57* 21,43* 17,86* 17,86* 21,43* 21,43* 28,57* 14,28*
3,57* 10,71* 3,57*
Année 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993
GRAPHIQUE
Equipe de recherche du
Professeur Paolo Cremonesi,
Structure Complexe de médecine
et chirurgie d’acceptation et d’urgence.
Hôpital Galliera, Gênes
29
POINTS CLÉS DE LA MÉTHODOLOGIE
? Etudes prospectives historiques d’incidence sur les données de mortalité, des registres de tumeurs et
des dossiers médicaux d’endocrinologie qui garantit un haut niveau de preuves
? Etudes avant/après l’épisode d’exposition au nuage radioactif
? Etudes sur territoires et une population définis (Corse, Sardaigne, Ligurie, Toscane)
? Analyse de l’évolution des taux d’incidence par pathologies thyroïdiennes sur une période cumulée de
au moins 14 ans
? Mesures directes des effets liés au facteurs de confusion suivant : l’amélioration des techniques
diagnostiques pour l’étude sur les dossiers médicaux
POINTS CLÉS DES RÉSULTATS
? Elimination des effets dus aux facteurs de confusion
? Existence d’un sur-risque significatif chez les enfants associé à l’exposition au nuage de Tchernobyl
pour les suivantes pathologies :
– Thyroïdites +62%
– Nodules bénins + 14%
? Nous avons observé également une augmentation de l’incidence des leucémies aigues (lymphoblastiques
et myéloïdes) chez les enfants exposés au nuage de Tchernobyl par rapport aux enfants non exposés,
sans que toute fois cette augmentation résulte statistiquement significative.
? Pour les leucémies aigues, les enfants nés en 1986 et les malformations congénitales : la dimension de
l’échantillon n’est pas suffisante pour produire des résultats statistiquement significatifs
Enquête épidémiologique rétroactive concernant
les conséquences du nuage de Tchernobyl
sur les populations de Corse
3