La maladie en questions : le syndrome de Pendred

La maladie
Qu’est-ce que le syndrome de Pendred ?
Le syndrome de Pendred est une maladie caractérisée par une perte d’audition (surdité) souvent sévère et présente dès la naissance (congénitale), parfois associée à un gonflement du cou dû à un goitre thyroïdien. Les malades ont parfois une démarche instable ou des vertiges. Cette maladie a été décrite pour la première fois en 1896 par le docteur Vaughan Pendred.

Combien de personnes sont atteintes de la maladie ?
Le syndrome de Pendred est une maladie rare dont la prévalence (nombre de personnes atteintes dans une population à un moment donné) n’est pas connue mais on estime que ce syndrome concerne environ 1 nouveau-né sur 10 000 à 13 000.

Qui peut en être atteint ? Est-elle présente partout en France et dans le monde ?
Ce syndrome affecte aussi bien les filles que les garçons, quelle que soit leur origine géographique.

A quoi est-il du ?
Le syndrome de Pendred est d’origine génétique. Il est dû à l’altération (mutation) d’un ou de plusieurs gènes. Les gènes sont des morceaux d’ADN, la substance qui constitue les chromosomes et qui contient notre patrimoine génétique. Un gène équivaut à un « code » qui donne les instructions pour produire une protéine. Les protéines ont des fonctions très variées : elles contribuent au fonctionnement normal de chaque cellule, et plus globalement, de l’organisme. Dans le syndrome de Pendred, le gène SLC26A4 serait responsable de la maladie et environ 150 mutations différentes ont été identifiées. Il est situé sur le chromosome 7. Dans de très rares cas (1 cas sur 100), le syndrome est dû à une mutation du gène FOXI1, situé sur le chromosome 5.

Est-il contagieux ?
Non, le syndrome de Pendred est une maladie génétique et n’est donc pas contagieux.

Quelles en sont les manifestations ?
La principale manifestation du syndrome est la perte de l’audition. Ce signe est parfois le seul pendant plusieurs années. Le gonflement à l’avant du cou est dû à des troubles du fonctionnement d’une glande située appelée thyroïde. Les troubles de l’équilibre sont dus à l’atteinte de l’organe impliqué dans l’acquisition et le maintien de l’équilibre appelé vestibule : c’est pourquoi on parle de troubles vestibulaires.

Troubles de l’audition

Le plus souvent, les enfants ont une surdité sévère dès la naissance (surdité congénitale) qui touche les deux oreilles (surdité bilatérale). Les signes de surdité chez les jeunes enfants sont par exemple, leur absence de réaction à des bruits, le fait qu’ils réagissent lentement ou leur retard dans l’apprentissage de la parole (l’enfant ne parle toujours pas à l’âge où il devrait). Un enfant sourd peut aussi avoir des difficultés à ramper, à marcher, à coordonner ses mouvements (retard du développement moteur).
Parfois, les enfants entendent bien à la naissance et la baisse de l’audition apparaît un peu plus tard, avant l’âge de 3 ans. On parle d’une surdité acquise pour la différencier d’une surdité congénitale. Dans certains cas, elle apparaît après une chute ou un choc reçu à la tête. Chez ces enfants, la baisse de l’audition progresse avec les années. Néanmoins, l’importance de la baisse de l’audition est différente d’un malade à un autre et varie de moyenne à sévère. En général, les enfants entendent mal surtout les sons aigus. Quand la surdité est sévère, l’enfant ne perçoit que les sons forts et n’entend pas les voix des personnes qui l’entourent.

Troubles de la thyroïde
La thyroïde (figure 1) est une glande située à l’avant du cou qui produit des substances (les hormones). Les hormones thyroïdiennes sont la triiodothyronine (T3) et la tetraiodothyronine aussi appelée thyroxine (T4). Ces hormones sont essentielles au bon fonctionnement du corps, à sa croissance et à son développement. Chez 4 malades sur 5, un gonflement de la thyroïde appelé goitre thyroïdien, il apparaît généralement avant l’adolescence et, pour moitié des cas, dans la petite enfance avant l’âge de 5 ans.

Figure 1 : Position de la thyroïde
Illustration réalisée grâce à Servier Medical Art http://www.servier.fr

La plupart du temps, le goitre n’entraîne aucun désagrément autre que esthétique et éventuellement une sensation de gêne. Cependant, dans 1 cas sur 4 environ, le goitre est associé à la production insuffisante d’hormones thyroïdiennes par la glande thyroïde : les malades ont alors une hypothyroïdie qui se traduit par un « ralentissement » du fonctionnement du corps : on peut observer une diminution du rythme cardiaque (bradycardie), du transit intestinal (constipation), un ralentissement intellectuel, une fatigue, une frilosité, une prise de poids, une baisse du désir sexuel (libido) et, éventuellement, une dépression.

Troubles vestibulaires

Chez les jeunes enfants, l’acquisition de la position assise et de la marche est rarement plus longue que la normale. Les malades n’ont pas de difficultés particulières avec les activités exigeant l’équilibre, comme le fait de monter à bicyclette ou de pratiquer certains sports. Cependant, certains malades ont de temps en temps des vertiges : ils ont l’impression que tout tourne autour d’eux, ce qui peut provoquer des nausées, voire des vomissements. L’examen médical met alors en évidence les troubles de l’équilibre dus à l’atteinte vestibulaire.

Quelle est son évolution ?
Les enfants naissent sourds ou vont progressivement perdre l’audition, avec une surdité, souvent sévère. De plus, des vertiges et des troubles de la glande thyroïde peuvent s’installer peu à peu. Cependant, chaque cas est particulier et il est impossible de prévoir précisément l’évolution de la maladie.
Evolution des troubles de l’audition et développement du langage
Chez le nouveau-né, la surdité congénitale sévère aura des conséquences sur l’articulation, la parole et le langage et la communication. Les malades préfèrent généralement communiquer en langue des signes. En revanche, les enfants qui ont une surdité de survenue plus tardive dans la petite enfance, n’ont pas de problèmes particuliers avec le langage mais cette surdité peut avoir des répercussions et compromettre les apprentissages en l’absence d’une prise en charge adaptée.
Evolution des troubles de la thyroïde
Lorsque le malade a un goitre, il faut vérifier s’il existe ou non une insuffisance en hormones thyroïdiennes (hypothyroïdie). S’il y a une hypothyroïdie, la prise de médicaments permet la plupart du temps de diminuer ses manifestations et d’améliorer les conditions de vie du malade. Dans les cas les plus sévères, c’est-à-dire quand la thyroïde est trop volumineuse, ou devient gênante, une opération chirurgicale qui consiste à l’ôter peut être proposée. Dans ces 2 situations, le malade devra suivre un traitement à vie.
Evolution des troubles vestibulaires
Quand ils existent, les troubles de l’équilibre sont le plus souvent des vertiges passagers pouvant provoquer des nausées et apparaissant de façon inopinée.

Que(s) handicap(s) découle des manifestations du syndrome ?

Le syndrome de Pendred est à l’origine d’une surdité congénitale ou acquise qui aura des conséquences différentes en fonction de l’âge d’apparition des troubles de l’audition et leur gravité.

Chez les enfants qui ont une surdité congénitale :
– Si la surdité est moyenne, elle peut entraîner des troubles de l’articulation. La parole n’est perçue que si la voix est forte. Si elle n’est pas diagnostiquée suffisamment tôt, la surdité peut être à l’origine d’un retard de développement et d’acquisition du langage.
– Si la surdité est sévère, il n’y a pas d’acquisition spontanée du langage. Certains enfants entendent la voix à forte intensité mais ne comprennent pas la parole.
Chez les enfants qui ont une surdité plus tardivement dans la petite enfance, elle n’aura quasiment pas de conséquence sur le langage.
La surdité congénitale ou acquise est à l’origine d’un handicap qui touche la communication, l’intégration sociale et professionnelle (voir « vivre avec ») qui peut être amélioré par une rééducation fonctionnelle, certains appareillages et certaines aides techniques (voir chapitre « modalité de prise en charge des déficiences ») ?

Comment expliquer les symptômes ?
Le corps humain est constitué de plusieurs milliards de cellules qui assurent son fonctionnement normal. Pour cela, les cellules ont besoin d’oxygène, de nutriments et d’énergie. En retour, elles assurent la fabrication de protéines servant de supports et de messagers, essentiels au bon fonctionnement de l’organisme.
La cellule est une unité délimitée par une membrane plasmique (figure 2A). Cette membrane assure des échanges constants avec l’extérieur de la cellule. Les mitochondries sont de véritables usines qui assurent, grâce à un système de réactions en chaînes appelé chaîne respiratoire, la production de l’essentiel de l’énergie directement utilisable par la cellule. La cellule contient d’autres éléments différenciés qui permettent entre autre, d’assurer la fabrication de protéines.
La membrane plasmique protège du milieu extérieur les éléments cellulaires et laisse passer les substances présentes dans le sang et nécessaires au fonctionnement de la cellule. La plupart de ces substances passent directement au travers de la membrane (figure 2B) mais certaines, souvent plus grosses, font l’objet d’un contrôle et peuvent passer au travers de la membrane grâce à des protéines appelées transporteurs. Il existe plusieurs types de transporteurs, certains sont à sens unique, c’est-à-dire qu’ils permettent le passage de substances uniquement du sang vers l’intérieur de la cellule, d’autres sont à double sens, c’est-à-dire qu’ils permettent l’entrée et la sortie de différentes substances.
A

B

Figure 2 : A. Schéma d’une cellule ; B ; Représentation schématique des échanges qui se produisent entre la cellule et le sang.
Illustration réalisée grâce à Servier Medical Art http://www.servier.fr

Le noyau cellulaire se trouve, dans le cytoplasme. C’est un élément majeur puisqu’il protège l’ADN, la substance qui constitue les chromosomes et qui contient notre patrimoine génétique. Les gènes SLC26A4 et FOXI1 interviennent dans la fabrication d’une protéine appelée pendrine. Cette protéine est un transporteur important pour le fonctionnement normal de l’oreille interne (voir plus loin) et de la thyroïde (voir plus loin). Ce transporteur assure le passage de substances normalement présentes dans l’organisme comme l’iode ou le chlore, à l’intérieur des cellules. Dans le syndrome de Pendred, des mutations de ces gènes entraînent la fabrication d’une pendrine anormale, qui n’est plus capable de transporter l’iode et le chlore dans les cellules, notamment de la thyroïde et de l’oreille interne.

Atteinte de l’oreille interne
L’oreille interne, la partie la plus profonde de l’oreille, contient l’organe de l’audition, la cochlée, et l’organe responsable de l’acquisition et du maintien de l’équilibre, le vestibule (figure 3).

Figure 3 : Schéma d’une oreille. Une oreille est divisée en trois partie, l’oreille externe, l’oreille moyenne et l’oreille interne. L’oreille interne contient la cochlée, l’organe de l’audition (permettant de capter et transmettre les sons), et le vestibule, organe impliqué dans l’équilibre. Source : Passeportsante.net – Maladie de Ménière (http://www.passeportsante.net/fr/Maux/Problemes/Fiche.aspx?doc=maladie_meniere_pm)

La cochlée (figure 4), aussi appelé limaçon, est un petit organe en forme d’escargot qui capte, transforme les sons en signaux électriques et les transmet au cerveau (par le biais de nerfs). La cochlée est un organe creux, rempli d’un liquide (endolymphe) et tapissée de cellules coiffées de « cils », appelées cellules ciliées. Lorsqu’une onde sonore arrive dans l’oreille et dans la cochlée, elle se propage dans l’endolymphe comme une vague. Sous l’effet de cette vague, les cils des cellules ciliées vont osciller. Leur mouvement transforme l’onde en signal électrique jusqu’au cerveau ce qui permet de percevoir les sons.
Le vestibule (figure 4) se compose de plusieurs éléments : l’utricule, le saccule et le sac endolymphatique qui est une structure impliquée dans la régulation du volume et de la pression de l’endolymphe. Le vestibule relie les trois canaux en forme de demi cercle (les canaux semi-circulaires). Ils sont remplis de la même endolymphe que la cochlée et contiennent eux aussi des cellules ciliées. Lorsque le corps est soumis à un mouvement, l’endolymphe de l’oreille interne propage ce mouvement comme une vague et les cellules ciliées le détectent. Exactement comme dans le cas de l’audition, ces cellules ciliées transmettent l’information au cerveau, l’avertissant ainsi du changement de position de la tête.

Figure 4 : Anatomie du vestibule et de la cochlée d’une personne non malade. Illustration modifiée d’après http://www.nidcd.nih.gov/health/hearing/pendred.asp
Chez les malades, il y aurait une production plus importante d’endolymphe dans l’oreille interne. La conséquence est une augmentation de la pression que crée l’endolymphe sur les cellules ciliées. Les cellules ciliées ne pourraient plus fonctionner normalement. La pendrine serait impliquée dans la composition de l’endolymphe, cependant son rôle dans la production d’une plus grande quantité d’endolymphe n’est pas élucidé.
Les cellules ciliées sont peu à peu détruites. La raison de cette dégradation reste inconnue mais la transmission des signaux envoyée au cerveau est « brouillée » et le cerveau ne reçoit plus de message sur les sons et sur la position de la tête. Ceci explique la perte progressive de l’audition et les vertiges retrouvés chez certaines personnes.

De plus, il existe des malformations des organes de l’oreille interne (figure 4). La cochlée est insuffisamment développé (hypoplasie de la cochlée), l’aqueduc du vestibule (le pont reliant le vestibule et le sac endolymphatique) et le sac endolymphatique sont élargis. Ces malformations sont retrouvées chez tous les malades.

Figure 5 : Anatomie du vestibule et de la cochlée d’une personne atteinte du syndrome de Pendred. Illustration modifiée d’après Nidcd –Syndrome de Pendred (http://www.nidcd.nih.gov/health/hearing/pendred.asp)
Atteinte de la thyroïde

La thyroïde produit des substances qui jouent le rôle de messagers appelées hormones. Elles sont déversées (sécrétées) dans le sang et agissent dans tout l’organisme. Quatre personnes sur 5 ont un goitre thyroïdien qui apparait le plus souvent à l’adolescence mais parfois chez l’enfant dès la naissance ou juste après.

La thyroïde fabrique deux types d’hormones : la T3 (triiodothyronine) et la T4 (thyroxine) qui régulent de nombreuses fonctions et sont essentielles au bon fonctionnement du corps, à sa croissance et à son développement. Elles sont fabriquées à partir de plusieurs substances dont l’iode (une substance normalement présente dans le sang et fournie par l’alimentation). Pour cela, des transporteurs d’iode, dont la pendrine, prélèvent l’iode présent dans le sang et permettent aux cellules de la thyroïde de l’incorporer pour l’utiliser à la fabrication des hormones thyroïdiennes. Dans le syndrome de Pendred, l’incorporation de l’iode dans la thyroïde ne se fait pas normalement d’où une production insuffisante d’hormones thyroïdiennes (hypothyroïdie) chez certains malades.

Le diagnostic
Comment fait-on le diagnostic du syndrome de Pendred ?
Le syndrome est difficile à diagnostiquer chez les malades qui n’ont pas un parent proche atteint. En effet, son diagnostic clinique repose sur l’association d’une surdité bilatérale et d’un goitre mais le plus souvent, la seule manifestation de la maladie est la surdité bilatérale, les troubles de la thyroïde étant inconstants ou apparaissant plus tard.
Cependant, des examens plus poussés peuvent orienter le diagnostic. Notamment, l’imagerie par scanner ou résonance magnétique (IRM) permettent de montrer les malformations de la cochlée et du vestibule classiquement décrites chez les malades. Le diagnostic génétique (voir plus loin) permet de confirmer de façon certaine le diagnostic clinique.

Le diagnostic précoce de la maladie permet une prise en charge adaptée dès le plus jeune âge, ainsi qu’une information complète du malade et de sa famille quant à l’éducation, l’orientation professionnelle, la vie de tous les jours et les conséquences pour les autres membres de la famille.

Examen par imagerie des malformations de l’oreille interne

Chez les malades, les malformations décrites au niveau de l’oreille interne (élargissement de l’aqueduc vestibulaire et hypoplasie de la cochlée) peuvent être recherchées par scanner ou imagerie par résonance magnétique (IRM) qui donnent des images en 2 dimensions ou 3 dimensions.
Le scanner est une technique d’imagerie indolore qui fonctionne avec des rayons X comme les radiographies classiques, mais les informations sont traitées par ordinateur. Le scanner permet de visualiser les rochers (os situé en arrière de l’oreille) dans lesquels la cochlée et le vestibule sont partiellement logés.

L’IRM est un examen qui permet, en plaçant le malade dans un appareil produisant un champ magnétique, d’obtenir des images précises de certains organes.

Ces examens permettent de visualiser avec beaucoup de précision les malformations de l’oreille interne.

Examen génétique

L’examen génétique consiste, à partir d’un échantillon de sang, à rechercher des mutations dans les gènes SLC26A4 et FOXI1 à l’origine du syndrome. L’examen est réalisé dans des laboratoires spécialisés.

En quoi consistent les examens complémentaires ? A quoi vont-ils servir ?
Des examens complémentaires sont réalisés pour évaluer le niveau de l’atteinte auditive, des troubles de l’équilibre et le fonctionnement de la thyroïde. Ces tests vont permettre d’adapter au mieux la prise en charge aux déficiences.

Examen de l’atteinte auditive

Le médecin spécialisé dans les troubles de l’audition (médecin ORL) dispose de nombreux tests pour mesurer la perte de l’audition ou trouver son origine. Certaines méthodes demandent la participation de la personne examinée, et ne sont donc pas toujours possibles chez l’enfant très jeune.

La perte de l’audition est mesurée par audiométrie tonale. Le test utilise un appareil électronique qui permet de déterminer les limites à partir desquelles la personne n’entend plus les sons. L’audiométrie vocale permet de déterminer à quel niveau (intensité) sonore le sujet peut comprendre la parole. Chez l’enfant entre 1 et 5 ans, seule l’audiométrie tonale peut être réalisée car l’enfant n’a pas de langage oral ; les réponses aux tests sont obtenues dans un contexte de jeu.

D’autres méthodes ne demandent pas la participation de la personne examinée, comme les oto-émissions acoustiques. Un microphone est placé dans le conduit externe de l’oreille et enregistre les vibrations produites par les cellules ciliées. Cet examen est rapide et facile à effectuer même chez le bébé mais il ne mesure pas le niveau d’audition. Si le microphone perçoit des vibrations alors les cellules ciliées sont en bon état de fonctionnement. En revanche, si aucune vibration n’est captée alors un test complémentaire est réalisé : la mesure des potentiels évoqués auditifs (PEA). La mesure des PEA permet de suivre l’activité électrique du cerveau en réponse à un signal sonore. Pour cet examen, la personne porte des écouteurs, elle est au calme, voire même endormie. Des sons brefs sont émis et on enregistre la réaction de son cerveau grâce à des capteurs électriques (électrodes) qui sont placés au sommet du crâne et sur les lobes des oreilles.

Examen de l’atteinte du vestibule
Ces examens sont aussi réalisés par un médecin ORL.
Le fonctionnement du vestibule, l’organe impliqué dans l’acquisition et le maintien de l’équilibre est évalué grâce à deux examens : les épreuves rotatoires et les épreuves caloriques. La stimulation du vestibule déclenche un mouvement involontaire des yeux appelé nystagmus. L’œil se dirige lentement vers une direction puis revient brutalement à sa position d’origine plusieurs fois et de façon saccadée. La durée, le moment d’apparition du nystagmus et la direction que prend l’œil est modifié en fonction de la stimulation.
Les épreuves rotatoires consistent à faire tourner le malade sur lui-même (sur une chaise en rotation), à différentes vitesses et plus ou moins longtemps. Quand le médecin stoppe la rotation de la chaise, le mouvement des yeux (nystagmus) est enregistré et analysé.
Les épreuves caloriques permettent consistent à introduire de l’eau chaude puis de l’eau froide dans chaque oreille. Le mouvement des yeux (nystagmus) est enregistré à l’aide d’une caméra vidéo fixée sur un masque porté par la personne testée. Ce test peut être un peu désagréable mais il est indolore, et la sensation de vertige diminue rapidement. Ce test est important pour évaluer le niveau d’atteinte du vestibule.
Chez les malades, dans 1 cas sur 2, les enregistrements sont anormaux et montrent que l’oreille interne n’est pas capable de rétablir l’équilibre normalement.
Evaluation du fonctionnement de la thyroïde

Les troubles de la thyroïde peuvent être à l’origine d’un goitre, associé ou non à une insuffisance de fabrication des hormones thyroïdiennes (hypothyroïdies).

Les analyses de sang ne permettent pas de donner beaucoup d’informations qui aident à faire le diagnostic des troubles thyroïdiens sauf en cas d’hypothyroïdie. En effet, le dosage des hormones thyroïdiennes T3 et T4 dans le sang est le plus souvent normal. Chez les personnes qui ont une hypothyroïdie, le taux d’hormones T3 et T4 est diminué dans le sang. Une autre hormone appelée thyréostimuline (TSH) est toujours dosée en parallèle. En effet, pour que les hormones thyroïdiennes T3 et T4 soient sécrétées en fonction des besoins de l’organisme, une autre petite glande, située à la base du cerveau (l’hypophyse), donne les « ordres » de production à la thyroïde. Ces ordres sont transmis par le biais de l’hormone TSH produite par l’hypophyse. Si l’hypophyse fonctionne mal, il y a trop peu de TSH pour stimuler suffisamment la thyroïde, qui à son tour ne produit pas assez d’hormones (T3 et T4). Dans le syndrome de Pendred, le dosage de la TSH permet d’écarter les anomalies en amont de la thyroïde.

Le médecin peut réaliser une scintigraphie de la thyroïde. C’est une sorte de radiographie qui, grâce à une caméra spéciale, permet d’étudier le fonctionnement de la thyroïde, par sa capacité à fixer l’iode, ou des substances apparentées. L’examen est sans danger et il n’est pas douloureux. Une petite quantité d’iode faiblement radioactif, est injectée dans une veine du bras. Après l’injection, la personne testée est allongée sur une table d’examen et une caméra appelée gamma caméra (scintigraphe), placée au dessus de la thyroïde, enregistre le rayonnement émis par la thyroïde. Les résultats sont ensuite traités par informatique qui donne une image en noir et blanc ou en couleurs. Des épreuves dynamiques comme le test au perchlorate aussi appelé test de décharge de l’iode radioactif, peuvent être réalisés. Après l’injection d’iode radioactif, la personne testée reçoit par voie orale du perchlorate de potassium. En cas d’hypothyroïdie due à un trouble du transport de l’iode, la thyroïde fixe une quantité d’iode radioactif moins importante que la normale après l’administration du perchlorate.

Peut-on confondre cette maladie avec d’autres ? Lesquelles ? Comment faire la différence ?
D’autres syndromes sont assez proches du syndrome de Pendred, notamment, certaines maladies auto-immunes de la thyroïde (la maladie de Grave, la résistance aux hormones thyroïdiennes ou la thyroïdite d’Hashimoto) ou l’hypothyroïdie congénitale par insuffisance ou excès d’apport en iode et le syndrome d’Alström.
Les enfants atteints d’hypothyroïdie congénitale due à une insuffisance ou un excès d’apport en iode ont le plus souvent une hypothyroïdie congénitale associée à une surdité bilatérale. En France, l’hypothyroïdie congénitale fait l’objet d’un dépistage systématique, par un dosage hormonal, à la naissance depuis 1978.
Les maladies auto-immunes de la thyroïde comme la maladie de Grave, la résistance aux hormones thyroïdiennes ou la thyroïdite d’Hashimoto se manifestent par des anomalies thyroïdiennes. Cependant, elles sont rarement associées à une surdité, et des auto-anticorps (substances nocives produites par l’organisme) sont détectés dans le sang.
Le syndrome d’Alström se manifeste comme le syndrome de Pendred mais est associé entre autre à une baisse de la vue, des anomalies du cœur et du foie sont également souvent présents. L’anomalie génétique à l’origine de cette maladie est connue et permet de la différencier du syndrome de Pendred.
Peut-on dépister cette maladie chez les personnes à risque avant qu’elle ne se déclare ?
Il est, techniquement, possible de dépister la maladie avant l’apparition des symptômes de la maladie chez les jeunes frères et sœurs du malade.

Question aux experts : peut-on dépister la maladie avant qu’elle ne se déclare à partir de radio ou d’images de l’oreille interne chez les touts petits ? ou encore avec les tests auditifs ?

Il est également possible de déterminer si la personne possède l’anomalie génétique et donc si elle développera un jour la maladie.
En tout état de cause, ce diagnostic dit pré-symptomatique ne doit se faire qu’en respectant un certain nombre de principes et ne sera absolument pas prédictif du développement de la maladie. Le candidat au test doit donner un consentement éclairé, c’est-à-dire donner son accord après avoir reçu toutes les informations nécessaires sur le déroulement du test, ses conséquences et les alternatives possibles. Les résultats doivent être confidentiels et n’être rendus qu’à l’intéressé. Ces tests ne peuvent être réalisés que dans le cadre de consultations pluridisciplinaires regroupant des généticiens, des néphrologues, des psychiatres et des psychologues. Le candidat au test doit attendre un certain temps avant d’avoir le résultat du test et peut à chaque étape renoncer à avoir ce résultat. Toutes ces précautions sont prises afin que le candidat ait le temps de réfléchir et de mesurer toutes les conséquences de cet examen puisque aucun traitement préventif n’est disponible à ce jour pour éviter l’apparition de la maladie.
Chez les mineurs, le dépistage génétique ne sera proposé que si l’enfant peut en retirer un bénéfice (meilleur suivi permettant un meilleur traitement).

Les aspects génétiques
Quels sont les risques de transmission aux enfants ?
Le syndrome de Pendred est dû à une anomalie génétique héréditaire qui correspond à la mutation des gènes SLC26A4 ou FOXI1.
La transmission du syndrome se fait de façon autosomique récessive. Le terme « autosomique » signifie que le gène en cause dans la maladie n’est pas situé sur les chromosomes sexuels (les chromosomes X et Y). La maladie peut donc apparaître aussi bien chez un garçon que chez une fille. Un individu possède deux copies de chaque gène : une copie est héritée de la mère et une copie est héritée du père. Le terme « récessif » signifie que les deux copies du gène doivent être altérées pour que la maladie se manifeste. Ainsi, les parents d’un enfant atteint de la maladie ne sont pas malades eux mêmes, mais ils sont tous les deux porteurs d’un exemplaire du gène muté (figure 5). Ils sont hétérozygotes porteur sains. Seuls les enfants ayant reçu le gène muté, à la fois de leur père et de leur mère, sont atteints : ils sont homozygotes malades. Le risque d’avoir un enfant atteint du syndrome de Pendred est de 1 sur 4 (25%) à chaque grossesse lorsque les deux parents sont porteurs de la mutation.

Légende : Illustration de la transmission autosomique récessive.
Les deux parents portent le gène muté (« a »), mais ils ne sont pas malades (on dit qu’ils sont hétérozygotes). L’enfant a/a a hérité des deux gènes mutés de son père et de sa mère : il est atteint du syndrome de Pendred (on dit qu’il est homozygote). Les enfants A/a ne sont pas malades mais sont porteurs du gène muté et risquent de le transmettre à leur descendance. Ils sont « hétérozygotes porteurs sains ». L’enfant A/A n’a hérité d’aucun gène muté, ni celui de sa mère ni celui de son père : il n’est pas malade et ne risque pas de transmettre la maladie. On dit qu’il est homozygote sain.

Un adulte atteint de la maladie, s’il choisit de fonder une famille, transmet l’une des deux copies anormales, responsables du syndrome, à son enfant. Celui-ci est malade seulement s’il reçoit une autre copie anormale de son autre parent. Le risque de transmettre une maladie autosomique récessive, quelle qu’elle soit, est plus élevé en cas de mariage dans la même famille (mariage consanguin).

Peut-on faire un diagnostic prénatal ?
Si un couple a déjà eu un enfant atteint du syndrome de Pendred, ou si les parents sont porteurs du gène muté, il est, en théorie, possible de faire un diagnostic prénatal (DPN) à condition que l’anomalie génétique ait été identifiée au préalable. Le but du diagnostic prénatal est de déterminer au cours de la grossesse si l’enfant à naître est atteint ou non de la maladie. Il consiste à rechercher l’anomalie génétique identifiée, sur un prélèvement réalisé au niveau du futur placenta (choriocentèse) ou du liquide amniotique (amniocentèse) en début de grossesse.

La choriocentèse consiste à prélever des cellules du futur placenta (prélèvement de villosités choriales ou biopsie du trophoblaste). Cet examen a l’avantage de se pratiquer plus tôt au cours de la grossesse : il consiste à prélever une très petite quantité de tissu placentaire (le trophoblaste) à l’extérieur de l’enveloppe où le fœtus se développe. Le prélèvement se fait par voie vaginale (un « tube » est introduit dans le vagin, comme lors d’un frottis) ou à travers la paroi abdominale de la mère, selon la position du placenta. Le test est généralement réalisé vers la 12e semaine d’aménorrhée (la date d’aménorrhée correspond à la date des dernières règles).
L’amniocentèse permet d’obtenir des cellules flottant dans le liquide qui entoure le fœtus (liquide amniotique) afin de rechercher l’anomalie génétique à l’origine de la maladie. Le prélèvement se fait à travers la paroi abdominale de la mère sous contrôle échographique. Cet examen est proposé vers la 15e semaine d’aménorrhée.
Ces examens entraînent un risque faible de fausse couche, différent selon le choix de la technique de prélèvement, qu’il convient de discuter en consultation de diagnostic prénatal au préalable. Ils sont réalisés sous échographie et aucun prélèvement n’est réalisé directement sur le fœtus. Le résultat est connu en une ou deux semaines.

Il est extrêmement important que les parents qui souhaitent avoir recours au DPN discutent à plusieurs reprises avec une équipe de spécialistes afin de préciser leur demande exacte, de mesurer la gravité de la maladie dans la famille et d’être informés sur les avancées de prise en charge des enfants atteints de surdité.

Quels sont les risques pour les autres membres de la famille ?
Si un enfant est atteint du syndrome de Pendred, cela signifie que ses deux parents sont porteurs d’une copie anormale du gène impliqué dans ce syndrome. Le risque pour chacun des frères et sœur du malade d’être également atteint du syndrome est de 1 sur 4. Mais ils peuvent être également porteurs sains de la maladie (hétérozygotes : personnes qui possèdent un seul gène muté et qui ne sont pas malades). Ce statut peut être déterminé par la recherche de la (ou des) mutations qui ont été identifiées chez l’enfant atteint et ses parents. Chacun d’entre eux peut donc demander à faire un test génétique, quand il/elle est adulte. Cette demande doit être discutée en consultation de génétique. Toutefois, le risque, pour un porteur sain, de donner naissance à des enfants atteints à leur tour est très faible si le conjoint n’est pas porteur d’une mutation responsable du syndrome de Pendred.

Le traitement, la prise en charge, la prévention
Existe-t-il un traitement pour cette pathologie ?
Il n’existe actuellement pas de traitement spécifique pour le syndrome de Pendred. Cependant, il existe des traitements qui permettent de prendre en charge les manifestations de la maladie. Les appareils auditifs peuvent aider les personnes qui souffrent de surdité légère. Si la surdité est profonde, un implant cochléaire peut être utilisé. Un traitement médicamenteux et/ou chirurgical permet de traiter les troubles de la glande thyroïde.
Dans tous les cas, la prise en charge permet d’améliorer la qualité de vie de l’enfant et de l’adulte afin de lui permettre de s’épanouir et d’optimiser ses capacités physiques et intellectuelles.
Quelles sont les autres modalités de traitement de cette maladie ? Quels bénéfices attendre du traitement ? Quels sont les risques du traitement ?

L’aide auditive

Les malades sont appareillés dès le diagnostic de surdité avec un appareillage (audioprothèse) conventionnel, dispositif placé derrière l’oreille qui amplifie électroniquement le volume du son. Cependant, les malades n’ont généralement pas suffisamment de bénéfice avec ce type de prothèse pour pouvoir percevoir et comprendre la parole.

L’implant cochléaire est donc proposé. C’est un appareil électronique composé de contacts implantés dans l’oreille interne par une intervention chirurgicale. Ils connectent le nerf auditif à un appareil qui convertit le son en impulsions électriques, cet appareil remplaçant les cellules ciliées déficientes dans le syndrome de Pendred. De nombreuses personnes bénéficiant d’un implant cochléaire sont en mesure de comprendre des paroles sans avoir à lire sur les lèvres, y compris des paroles téléphoniques. L’implant cochléaire permet ainsi aux malades de retrouver une perception auditive, mais il ne remplace pas l’ouïe et nécessite une rééducation auditive importante. Cette intervention précoce permet aux jeunes enfants d’être plus rapidement entourés d’un univers sonore, ce qui facilite aussi, ensuite, leur apprentissage de la parole et améliore leur qualité de vie. L’implant est proposé pour les deux oreilles, ce qui permet à l’enfant de percevoir l’origine des sons, et de se repérer dans l’espace.

D’autres outils aident les personnes atteintes d’une surdité sévère, comme les systèmes d’alerte lumineux (une lumière s’allume à chaque coup de sonnette) et les appareils de communication téléphonique pour malentendants.

Le traitement de la glande thyroïde

Le goitre trop volumineux peut gêner le malade. Dans ce cas, le médecin peut proposer une intervention qui consiste à retirer la glande thyroïde (ablation chirurgicale appelée thyroidectomie).

Les manifestations de l’hypothyroïdie peuvent être contrôlées par un traitement remplaçant les hormones manquantes (appelée traitement substitutif). Il s’agit d’un traitement par voie orale d’hormones thyroïdiennes. Il est généralement bien toléré. Le traitement est contrôlé régulièrement par des prises de sang (dosage de T3, T4 et TSH) afin de s’assurer que les taux sont normaux, ni trop haut, ni trop bas. En effet, il existe des effets indésirables dus au surdosage si le taux est trop élevé, notamment une hyperthyroïdie dont les manifestations principales sont des battements du cœur accélérés (tachycardie), une nervosité, des insomnies, des diarrhées, de la fièvre, des sueurs ou une perte de poids rapide. Tous ces signes doivent entraîner le malade à consulter rapidement pour interrompre le traitement quelques jours et le reprendre ensuite à doses plus faibles. Chez l’enfant, la prise d’hormones thyroïdiennes peut également augmenter le risque de calculs rénaux dus à une élimination anormale de calcium dans les urines (hypercalciurie). Les médicaments à base d’hormones thyroïdiennes aggravent, chez l’adulte, certaines maladies du cœur et des artères comme l’angine de poitrine, les maladies des artères coronaires, les troubles du rythme cardiaque et l’insuffisance cardiaque.

Il est important de noter que le choix d’un traitement repose sur une évaluation précise des besoins du malade par le médecin, qui pèse le pour (amélioration de l’état du malade) et le contre (effets indésirables). La prescription de tels médicaments s’accompagne nécessairement d’un suivi attentif avec des examens réguliers permettant de vérifier qu’ils sont bien tolérés par l’organisme du malade.

Il n’est pas toujours évident d’arriver tout de suite au bon dosage du médicament (posologie), c’est pourquoi des essais de dosage seront faits au début avec le médecin pour trouver celui qui convient le mieux. Il est donc nécessaire de suivre les recommandations de son médecin (respecter les doses et le nombre de prises), et d’avoir confiance en ses choix. Ce traitement nécessite un suivi régulier pour contrôler que la dose du médicament est toujours adaptée.

Les autres aides

Les séances d’orthophonie peuvent aider l’enfant, né malentendant, à mieux articuler et vont lui apprendre comment placer sa langue pour produire les différents sons. Pour compenser le retard d’apprentissage du langage parlé, il est possible d’apprendre en parallèle à l’enfant la langue des signes ou la communication grâce à des images. Cette démarche présente un grand intérêt, celui de permettre à l’enfant de s’exprimer et se faire comprendre dès son plus jeune âge, sans attendre qu’il maîtrise la parole.

Un soutien psychologique est-il souhaitable ?
Il y a plusieurs moments où l’on peut ressentir le besoin d’un soutien psychologique. Lorsque la maladie se déclare pendant l’enfance, pour les parents et les grands-parents, l’annonce du diagnostic, avec la culpabilité liée au fait que l’on a transmis une maladie sans le savoir, puis l’accompagnement de son enfant malade, sont des situations où une aide psychologique peut s’avérer utile. Les frères et soeurs peuvent quant à eux ressentir de la culpabilité ou même de la jalousie, et une aide extérieure peut permettre d’améliorer la communication au sein du couple et de la famille.
Etre atteint d’une maladie qui durera toute la vie peut être difficile à accepter. Les périodes de déni ou d’opposition, comme à l’adolescence, sont spécialement sensibles, puisque l’enfant peut refuser de suivre un traitement qui lui paraît inutilement contraignant. Il peut se sentir différent des autres enfants et de ses frères et sœurs et refuser d’admettre sa « maladie », puisqu’il ne se sent pas malade. La famille ne doit alors pas hésiter à se faire soutenir ou à faire soutenir l’enfant par un psychologue.

Que peut-on faire soi-même pour se soigner ou soigner son enfant?
Il est conseillé d’éviter les sports qui pourraient entraîner des lésions au niveau de la tête ou les situations de variations de pression qui peuvent endommager l’oreille interne (barotraumatisme) et aggraver les problèmes d’audition comme l’altitude ou la plongée. Le port du casque dans les activités comme le vélo ou le ski est également recommandé.
Chez les personnes ayant un problème de fonctionnent de la thyroïde, il est possible qu’un excès d’iode aggrave la maladie et interfère avec le traitement.
Comment se faire suivre ?
Le suivi médical fait appel principalement à l’audioprothésiste, à l’ORL et à l’endocrinologue selon les besoins. La fréquence des visites et des examens de contrôle est fixée par les médecins et dépend de l’évolution de la maladie. Il est aussi recommandé de rencontrer un médecin généticien connaissant ce syndrome. Ce médecin va pouvoir expliquer aux parents le mode de transmission de la maladie et les risques encourus par les membres de la famille et les options qui s’offrent à eux. Des visites régulières 1 à 2 fois par an avec un endocrinologue sont nécessaires pour prévenir les manifestations et les complications liées au mauvais fonctionnement de la thyroïde.

Quelles sont les informations à connaître et à faire connaître en cas d’urgence ?
En cas d’urgence, il est impératif de faire part du diagnostic à l’équipe soignante et de signaler les traitements en cours car ils peuvent interagir avec d’autres médicaments. Cela permet aussi d’éviter toute prescription incompatible ou tout surdosage. Notamment les hormones thyroïdiennes utilisées dans le traitement de l’hypothyroïdie augmentent l’effet de certains anticoagulants (anti-vitamines K), certains antidépresseurs et au contraire réduisent l’action de certains médicaments utilisés dans le traitement du diabète.

Peut-on prévenir cette maladie?
Non, il n’y a aucun moyen de prévenir cette maladie.

Vivre avec
Quelles sont les conséquences de la maladie sur la vie familiale, professionnelle, sociale, scolaire, sportive ?
La déficience auditive retentit sur la vie familiale, la scolarité, la vie professionnelle et sociale. Les principaux handicaps liés à cette déficience touchent la communication.

Chez les enfants qui naissent avec une surdité congénitale, la difficulté principale est de mettre en place rapidement une communication entre l’enfant et sa famille. Pour cela, les proches peuvent mettre en place un système de communication faisant appel à tous les signes, gestes ou mimiques qui aide l’enfant à s’épanouir en stimulant sa compréhension. De même, la prise en charge rapide de la surdité notamment grâce à des appareils ou des implants permet de plonger rapidement les enfants dans un monde sonore. La majorité des enfants malentendants de naissance sont souvent plus à l’aise dans une classe d’intégration scolaire pour les élèves handicapés (CLIS), avec moins d’élèves et un enseignement aménagé. Cependant, quand l’aide auditive est suffisamment précoce et efficace, les enfants suivent une scolarité en milieu scolaire ordinaire. Le suivi par un orthophoniste est nécessaire et il est préférable de tenir informés les enseignants de la maladie et de leur faire connaître le comportement à adopter avec un élève malentendant. Ces enfants communiquent par la suite soit oralement, soit en langue des signes, soit avec la lecture labiale (identification des sons prononcés par la lecture sur les lèvres).

Pour les enfants reconnus « handicapés » par la Commission des Droits et de l’Autonomie (CDA) qui relève de la Maison Départementale des personnes handicapées (MDPH, voir « Les prestations sociales en France »), les parents peuvent faire une demande de Projet personnalisé de scolarisation (PPS). Les mesures supplémentaires nécessaires à la scolarisation de l’enfant (rendre les locaux accessibles, demander un accompagnement par un auxiliaire de vie scolaire…) sont alors définis par la MDPH.

En savoir plus
Où en est la recherche ?
Les recherches portent principalement sur le rôle de la pendrine dans l’organisme et la compréhension du lien entre les anomalies génétiques et les manifestations de la maladie qui sont très différentes d’un malade à un autre.

Comment entrer en relation avec d’autres malades atteints de la même maladie ?
En contactant les associations consacrées à cette maladie. Vous trouverez leurs coordonnées en appelant Maladies Rares Info Services au 0 810 63 19 20 (Numéro azur, prix d’un appel local) ou sur le site Orphanet (www.orphanet.fr).

Les prestations sociales en France
Il est important de trouver les bons interlocuteurs pour se faire aider dans les démarches administratives. Des conseils précieux peuvent être fournis d’une part par les assistantes sociales à l’hôpital et, d’autre part, par les associations de malades qui connaissent la législation et les droits.
En France, les personnes atteintes du syndrome de Pendred peuvent bénéficier d’une prise en charge à 100% (exonération du ticket modérateur) par la Sécurité sociale du financement des soins et des frais médicaux au titre des Affections de Longue Durée (ALD) Hors Liste. Cette prise en charge concernera les prothèses auditives, certains frais d’entretien, la rééducation orthophonique et le soutien éducatif.
En pratique, c’est le médecin traitant qui remplit et signe le formulaire de demande de prise en charge à 100%, appelé protocole de soins. Un volet est adressé au médecin conseil de l’Assurance Maladie qui donne son accord pour la prise en charge à 100% d’une partie ou de la totalité des soins. Le médecin remet ensuite (lors d’une consultation ultérieure), le volet du protocole de soin, en apportant toutes les informations utiles. Le protocole de soins est établi pour une durée déterminée fixée par le médecin conseil de l’Assurance Maladie.
Les personnes en situation de handicap dans leur vie quotidienne peuvent s’informer sur leurs droits et les prestations existantes auprès de la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) de leur département. Celle-ci centralise toutes les démarches liées au handicap (demande de prestations (aide humaine, aide technique, aménagement du logement et du véhicule, …) demande relative au travail, à l’emploi et à la formation professionnelle, aides financières, …). Elle instruit les dossiers de demande d’aide, les transmet à la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) et assure le suivi de la mise en œuvre des décisions prises. Par exemple, suivant leur état de santé, une Allocation adulte handicapé (AAH) et une Prestation de compensation du handicap (PCH) peuvent être allouées aux personnes atteintes, une allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) pour les enfants atteints.
Une carte d’invalidité permet aux personnes handicapées majeures ou mineures dont le taux d’incapacité dépasse 80%, de bénéficier de certains avantages fiscaux ou de transports. La carte « station debout pénible » et le macaron permettant de se garer sur les places réservées aux personnes handicapées peuvent être obtenus en fonction de l’état de santé de la personne.
D’autre part, les Services Régionaux d’Aides et d’Informations (SRAI) aident et accompagnent les familles dans les démarches quotidiennes.
Pour plus de précisions, vous pouvez consulter le cahier Orphanet « Vivre avec une maladie rare en France : aides et prestations », qui compile toutes les informations sur la législation en cours, les aides, les modalités de scolarisation et d’insertion professionnelle disponibles pour les personnes atteintes de maladies rares.

Sources
http://www.nidcd.nih.gov/health/hearing/pendred.asp
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=gene&part=pendred
http://jme.endocrinology-journals.org.gate2.inist.fr/cgi/content/full/43/3/93
http://www.sciencedirect.com.gate2.inist.fr/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6T3K-4T5D9N3-1&_user=2579232&_coverDate=09%2F30%2F2008&_rdoc=1&_fmt=high&_orig=search&_sort=d&_docanchor=&view=c&_acct=C000020819&_version=1&_urlVersion=0&_userid=2579232&md5=76d9a5647ddbf559056feb1a4c8817b1
http://www.ncbi.nlm.nih.gov.gate2.inist.fr/pmc/articles/PMC1050818/?page=1
http://french.hear-it.org/page.dsp?page=665
http://en.wikipedia.org/wiki/Pendred_syndrome
http://www.orl-marseille.com/soins/genpop/Pendred.htm
http://www.orpha.net/data/patho/FR/fr-DFNB.pdf
http://qjmed.oxfordjournals.org.gate2.inist.fr/cgi/reprint/90/7/443?view=long&pmid=9302427
handicap
http://www.univ-nancy2.fr/VIDEOSCOP/DL7/lecon2/lecon2e.htm
http://maolya.chu-montpellier.fr/surdites_genetiques.html
A revoir absolument
http://www.acfos.org/comprendre/jeminterroge/diagnostic.php