Lettre ouverte sur la sécurité et la démocratie sanitaires

Il est vain de croire que ces risques sanitaires vont se réduire. Pour plusieurs raisons. L’évolution du vivant fait
surgir de nouveaux virus ou de nouvelles bactéries que les déplacements à la surface de la planète mettent en
circulation de façon bien plus accentuée que par le passé. Les nouvelles technologies ont leur part dans l’élévation
des risques : dispersion des nanoparticules dans certains milieux, notamment dans l’industrie ; sophistication de
plus en plus grande des techniques de soin ; développement de l’informatique appliquée aux données de santé. La
baisse de vigilance dans certaines politiques renforce certains risques : caractère facultatif des comités de lutte
contre les infections nosocomiales dans les hôpitaux, suppression de la médecine du travail pour la remplacer par
une médecine d’entreprise aux ambitions moins fortes, pharmacovigilance insuffisante comme le montre l’affaire
du Médiator. Les comportements professionnels sont aussi à la source des risques quand les formations initiales et
continuent sont insuffisantes pour prévenir les gestes erronés, sans parler des attitudes délictuelles dont on attend souvent qu’elles arrivent au plan pénal pour les décourager.
Quand ils se réalisent, ces risques prennent rapidement la tournure du scandale. Pourquoi ? Probablement parce que
nous n’avons pas suffisamment fait le lien entre sécurité sanitaire et démocratie sanitaire. C’est l’équation
manquante. Pourtant, transparence et contradictoire sont les deux points d’appui de la démocratie sanitaire qui
serviraient utilement à prévenir les risques comme à retenir le scandale.
C’est dans ce contexte que nous exprimons nos propositions.
1. Il faut d’urgence régler la question de l’expertise pré-décisionnelle, dont l’indépendance a tellement été
mise en cause qu’on ne voit pas comment on pourrait rétablir sa crédibilité par de simples ajustements.
La Conférence nationale de santé (CNS) a recommandé, il y a plus de deux ans maintenant, d’adopter un code de
déontologie de l’expertise et de créer une Haute autorité de l’expertise. Personne n’en a tenu compte. Pourtant, il
faut clarifier l’exercice de l’expertise. Il y a plusieurs catégories d’experts, et il ne doit y avoir aucun anathème sur
le fait d’appartenir à l’une ou l’autre de ces catégories : expertise administrative, expertise industrielle, expertise
scientifique, expertise associative, expertise judiciaire. Certains d’entre eux étant de fait indépendants, d’autres non.
Mais on ne peut réclamer des partenariats publics-privés dans la recherche et s’étonner ensuite que les chercheurs
pris comme experts aient des conflits d’intérêt.
2. En tout état de cause, la déclaration des liens d’intérêt, si nécessaire, est insuffisante. Sur ce sujet, il ne
faudrait pas que la transparence se heurte au mur de l’apparence. Cette dernière doit être accompagnée de
progrès substantiels dans le contradictoire.
C’est loin d’être le cas. La loi du 4 mars 2002 fait obligation d’avoir des représentants des usagers dans les
instances de santé. Comment comprendre qu’on l’a fait dans certaines, en intégrant un ou plusieurs de ces
représentants à leurs plus hautes instances (conseils d’administration ou collèges décisionnels) et que d’autres,
comme la Haute autorité de santé (HAS) ou l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
(AFSSaPS), s’en sont dispensées ? Comment croire que le fait de publier les comptes-rendus synthétiques des
commissions de l’AFSSaPS est suffisante ? Si la mention des opinions mineures n’y figure pas, cela n’a pas
d’intérêt vis-à-vis de l’exigence de contradictoire. Il faudrait, une fois encore comme la CNS l’a demandé, que
figure obligatoirement la mention des avis minoritaires dans les rapports d’expertise comme dans les comptesrendus
de décision.
Au passage, nous faut-il des agences ou des autorités ? Ce n’est pas qu’une question de science administrative. En
effet, comment penser que le statut même d’agence ne doit pas interroger ? Soit les compétences de contrôle dans
certains domaines relèvent d’une autorité indépendante, et alors, pour prendre l’exemple du médicament, il
convient de transférer les compétences de l’AFSSaPS à la HAS. Ou alors, il faut doter les agences de conseils de
surveillance et d’alerte ayant des pouvoirs réels afin que saisis par des citoyens, des professionnels de santé, des
chercheurs ou toute personne fondée à le faire, ils puissent intervenir positivement. Dans ce fameux « système
d’agences », qui sont au nombre de treize, rien de moins, il faudrait distinguer celles qui méritent d’être des
autorités indépendantes, celles qui doivent comporter un conseil de surveillance et d’alerte, et celles qui relèvent du
droit commun. Il faut d’ailleurs déplorer que le parlement ne cesse de remettre en cause les autorités indépendantes
car c’est une catégorie d’institutions dont nous avons terriblement besoin dans les Etats qui veulent encore être
démocratiques.
3. Mais si le contradictoire manque avant la crise, il fait aussi défaut après la crise.
Nous n’avons pas suffisamment la culture des « retours d’expérience ». Ou alors, dans une quasi-clandestinité,
entre services de l’Etat. Il faudrait que ces retours d’expérience aient lieu en public. Mais nous partons de loin,
quand on voit que le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales sur l’affaire du Centre hospitalier de
Metz qui a défrayé la chronique a donné lieu à la publication de 4 feuillets seulement !!! Que craint-on ? Que nous
soyons trop sots pour comprendre ? Il s’agit de cacher ce que l’on ne veut pas savoir, sans doute parce que c’est
édifiant. Comme si la protection des intérêts particuliers passait avant l’intérêt général. Nous méritons mieux. Il ne
s’agit pas non plus que ce soit la foire d’empoigne. Justement, à la demande de la Direction générale de la santé, la
CNS vient de proposer des règles pour le débat public. On peut s’en servir.Pour les situations individuelles, en cas d’accident dans un établissement hospitalier, il n’en va pas très
différemment. Il faut pratiquer l’analyse des erreurs avec assiduité car c’est ce qui permet de prévenir de nouveaux
accidents ou de nouveaux drames. Pour les personnes et leur entourage ou les ayants-droit des victimes, ce qu’ils
attendent ce sont d’abord des explications. Elles jugeront ensuite s’il faut poursuivre pénalement ou choisir la voie
de la réparation civile. Mais il est certain qu’à ne pas fournir d’explications, on renforce la recherche d’une solution
pénale. Il y a ici une réflexion à mener avec la Chancellerie, car nous touchons à certains fondamentaux de
l’indemnisation dans notre système de droit. Soulignons toutefois que certains pays européens ont réussi à faire de
la voie civile la voie privilégiée.
4. Allons plus loin encore, il faut un statut des lanceurs d’alerte qui les protège quand ils soulèvent une
interrogation, une faille ou un problème de sécurité sanitaire.
Les acteurs associatifs, souvent à la manoeuvre, comme les professionnels de santé d’ailleurs, mais aussi les
chercheurs et les syndicalistes, sont exposés aux pressions et aux intimidations. Le sujet de la désinfection des
sondes endocavitaires utilisées pour certains examens invasifs a été porté devant les pouvoirs publics. Pour toute
réponse, nous nous sommes entendus dire qu’il n’y avait pas de victimes, comme on l’a dit dans le domaine de la
santé au travail quand l’alerte a été donnée sur l’amiante ou les éthers de glycol. Il faudrait donc attendre des
blessés et des morts, comme dans la radiothérapie, pour que l’on bouge ? On nous a aussi répondu que les
associations n’étaient que les faux-nez d’un industriel cherchant à promouvoir une technique de désinfection plus
coûteuse et plus rémunératrice. Il ne faut pas avoir de mépris pour les lanceurs d’alerte.
Il faut une méthode qui permette de faire valoir l’alerte. En commençant par la reconnaissance de ce droit. Ainsi,
les citoyens, selon des règles à définir, devraient être fondés à saisir une autorité de santé indépendante quand ils
disposent d’éléments convergents et probants pour constituer une alerte. Constatant que le Médiator avait été retiré
par les laboratoires Servier dans d’autres pays d’Europe, ils auraient pu provoquer une prise de décision
comparable en France depuis bien longtemps, économisant ainsi des douleurs et des vies. Constatant encore
qu’aucune action publique n’a été engagée après les rapports de l’Institut de veille sanitaire1 et de la Cour des
Comptes relatant un risque d’infection virale faute de désinfection suffisante des porte-instruments rotatifs en
chirurgie dentaire, à hauteur de 200 cas d’hépatite B par an tout de même ( !), ils pourraient avec raison donner
l’alerte. Et voyant encore que les règles de sécurité varient d’une région à l’autre en France pourraient-ils s’en
étonner.
5. Statut pour statut, songeons aussi au statut des lobbyistes comme l’a fait le parlement européen.
En France, les couloirs du parlement et des ministères fourmillent de ces porte-paroles d’intérêts particuliers qui
ont raison de plaider pour leurs intérêts, les associations en font autant, avec beaucoup moins de succès d’ailleurs…
Plutôt que de vouloir prohiber les lobbies, ce qui aboutirait à ce qu’ils se dissimulent plus encore, nous ferions
mieux de les reconnaître comme l’ont fait les USA, l’Allemagne ou le Québec.
6. Enfin, nous avons besoin d’une Europe de la sécurité sanitaire.
Comment comprendre qu’à l’étranger certains pays sécurisent la transfusion sanguine contre les bactéries et que la
France s’en tienne à une sécurisation contre les virus ? Comment comprendre que la France prohibe la réutilisation
du matériel d’intervention même désinfecté et que l’Allemagne l’autorise ?
Certes, les crises sanitaires de chaque pays ont amené des législations contradictoires, mais des règles objectives de
la sécurité sanitaire doivent émerger en Europe surtout dans un contexte de tension financière sur les ressources
consacrées au domaine de la santé : la juste sécurité au juste prix doit être l’horizon. Seule la confrontation des
expériences dans les pays européens peut nous y aider.
…/.…/.
Dans un bref et remarquable ouvrage paru il y a un peu plus de deux ans, deux auteurs2 traitent de la société de la
défiance. Sur ce qui pourrait être une échelle de la défiance, la France se situe, selon les indicateurs qu’ils ont
recherché, à l’indice le plus haut, là où les autres sociétés européennes, notamment au Nord, ont réussi à conserver
le pacte de confiance entre les citoyens et leurs institutions.
A force de crises, mais surtout à force de ne pas tirer de leçon de ces crises dans la gouvernance des aléas à venir,
quels qu’ils soient, nous ruinons cette confiance dont on voit qu’elle manque cruellement et dont nous aurons
nécessairement besoin à l’avenir quand, à l’évidence, une crise plus aigüe que toutes les autres surviendra, tout
autant que dans le quotidien d’ailleurs, pour des décisions de plus en plus nombreuses dans le domaine de la santé
et qui s’accommodent si mal du soupçon.
Opérant de tels constats, que vous partagez sans doute, il nous est apparu indispensable de rendre publiques nos
propositions, en formant le voeu qu’elles inspirent les politiques publiques à venir.
Nous vous prions d’agréer, Monsieur le Ministre, l’expression de notre haute considération.
Christian Saout,
Président. Christian Saôut