Questionnaire intéressant d’une naturopathe

Il est capital dans nos problèmes de maladies d’en déceler les causes

BILAN THYROÏDIEN

DATE
NOM
TSH
T4
T3
DEFICIT VITAMINE D
DEFICIT ZINC
TEST AUTO-ANTICORPS ANTI-TPO
TRAITEMENT EN COURS
DONT MEDICAMENTS
CORDARONE-AMIODARONE OUI NON
GLUCOCORTICOÎDES OUI NON
PILULE, IMPLANT CONTRACEPTIF OUI NON
LITHIUM OUI NON
INTERFERONS OUI NON
SYMPTOMES
FATIGUE OUI NON
PERTE DE CHEVEUX OUI NON
REGLES ABONDANTES OUI NON
PEAU SECHE OUI NON
MAUX DE TETE OUI NON
VERTIGES OUI NON
PALPITATIONS OUI NON
VUE TROUBLEE OUI NON
PERMEABILITE INTESTINALE OUI NON
GOITRE OUI NON
SURPOIDS OUI NON
DIABETE OUI NON
ALLERGIES OUI NON
DIARRHEE OUI NON
CONSTIPATION OUI NON
NAUSEE OUI NON
DOULEURS MUSCULAIRES OUI NON
BOUFFEES DE CHALEUR OUI NON
MALAISES OUI NON
REVEILS NOCTURNES OUI NON
TACCHYCARDIE OUI NON
ALIMENTATION
EAU DU ROBINET OUI NON
EAU EN BOUTEILLE OUI NON
PRODUITS A BASE DE BLE OUI NON BIO
LAIT DE VACHE OUI NON BIO
SOJA OUI NON BIO
PLATS PREPARES OUI NON BIO
SUCRE BLANC ET DERIVES OUI NON BIO
VIANDE BLANCHE OUI NON BIO
VIANDE ROUGE OUI NON BIO
SAUMON OUI NON BIO
THON OUI NON BIO
FRUITS ET LEGUMES FRAIS OUI NON BIO
LEGUMES CRUCIFERES OUI NON BIO
GINGEMBRE OUI NON BIO
MANIOC OUI NON BIO
MILLET OUI NON BIO
ARACHIDES OUI NON BIO
COLZA OUI NON BIO
GRAISSES HYDROGENEES OUI NON BIO
UTILISATION DU MICRO-ONDES OUI NON
COMPLEMENTATION
FER OUI NON
CALCIUM OUI NON
PSYLLIUM BLOND OUI NON
TABAC ET ASSIMILE
CIGARETTES OU TABAC A ROULER OUI NON
VAPOTEUR OUI NON
PERTURBATEURS ENDOCRINIENS
FILTRES A CAFE BLANCS OUI NON
SACHETS DE THE BLANCS OUI NON
POTS DE YAOURTS OUI NON
CD OUI NON
POLYCARBONATES OUI NON
TICKETS DE CAISSE OUI NON
BOUTEILLES PLASTIQUE OUI NON
CANETTES OUI NON
TAMPONS,SERVIETTES OUI NON
PRODUITS DE BEAUTE OUI NON
USTENSILES DE CUISINE OUI NON
VERNIS A ONGLE OUI NON
REVETEMENTS SOL OUI NON
REVETEMENTS MUR OUI NON
CABLES ELECTRIQUES OUI NON
MOUCHOIRS EN PAPIER BLANCS OUI NON
PEINTURE OUI NON
COLLE A BOIS OUI NON
VACCINS OUI NON
ENVELOPPE GELULE MEDICAMENTS OUI NON
LINGETTES OUI NON
COSMETIQUES OUI NON
EMBALLAGES FAST FOOD OUI NON
CANAPES OUI NON
REVETEMENT TEFLON OUI NON
TEXTILES IMPERMEABILISES OUI NON
TEXTILES RESPIRANTS OUI NON
MOQUETTE OUI NON
VAISSELLE JETABLE OUI NON
PROXIMITE
CENTRALE OU PYLONE EDF
CENTRALE NUCLEAIRE
ANTENNE RELAI
CENTRE ONCOLOGIE
HOPITAL
CHAMPS CULTIVES, VIGNES
WIFI
COMPTEURS LINKY, GASPAR
TELEPHONE PORTABLE
TELEPHONE SANS FIL
ORDINATEUR WIFI, TABLETTE
JOUETS ENFANT
EN PLASTIQUE OUI NON
EN BOIS VERNI OUI NON
EVALUEZ VOTRE RESSENTI … SUR UNE ECHELLE DE 0 A 10
DOULEUR
MAL-ETRE
Véronique Vauclaire – Naturopathe
Tel : 06 75 93 83 83
http://veronique-vauclaire.fr/contact/