Enquête de pharmacovigilance Levothyrox – ANSM octobre 2017

Demain on attend le 2e rapport….

ansm.sante.fr/content/download/111053/…/1/…/Rapport-Levothyrox-PV-oct-2017.pd…

10 oct. 2017 – … pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM. 16. Tableau 1 : Evolution du nombre d’EIpar SOC du 01/01/2017 au 10/09/2017AE CountYear_MonthMedDRA Primary SOC Name2017-01 2017-02 2017-03 2017-04 2017-05 2017-06 2017-07 2017-08 Grand Total. Blood and lymphatic system disorders.

RAPPORT du 10/10/2017
Enquête officielle
LEVOTHYROX®
levothyroxine
Laboratoire Merck
Présenté en Comité technique de pharmacovigilance le 10/10/2017
Date d’ouverture du Suivi national/Enquête/Point 1er mars 2017
CRPV rapporteur RENNES
Nom de l’expert rapporteur
Autre(s)participant(s) du CRPV rapporteur(nom
et fonction dans le CRPV)
CRPV Relecteur LILLE
Nom de l’expert relecteur
Nom du ou des laboratoires/Date d’envoi au(x)
laboratoire(s)
Merck
Date(s) de la dernière présentation en CTPV Sans objet
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 2
TABLE DES MATIERES
Introduction ………………………………………………………………………………………………………………. 6
1- Généralités sur LEVOTHYROX® (levothyroxine) ……………………………………………… 7
1.1 Pharmacocinétique et pharmacodynamie……………………………………………………. 7
1.1.1 Caractéristiques de la molécule …………………………………………………………………. 7
1.1.2 Interprétation des valeurs de TSH ……………………………………………………………… 7
1.1.3 Facteurs influençant l’efficacité de la Lévothyroxine et la valeur de la TSH …… 7
1.2 Population cible, Indication(s) et posologie …………………………………………………. 7
1.3 Avis de la HAS …………………………………………………………………………………………….. 8
2- Historique / Contexte / Objectifs ………………………………………………………………………… 8
2.1 Historique ……………………………………………………………………………………………………. 8
2.2 Contexte ……………………………………………………………………………………………………… 8
2.3 Objectifs de l’enquête ………………………………………………………………………………….. 9
3- Méthodes ………………………………………………………………………………………………………….. 9
3.1 Données du laboratoire : …………………………………………………………………………….. 9
3.2 Données de la BNPV ………………………………………………………………………………… 10
3.3 Méthodologie d’analyse des cas ……………………………………………………………….. 10
3.4 Autres données …………………………………………………………………………………………. 11
3.4.1 Etudes de bioéquivalence ……………………………………………………………………….. 11
3.4.2 Qualité pharmaceutique ………………………………………………………………………….. 12
4- Résultats …………………………………………………………………………………………………………. 12
4.1 Chiffres de vente-Données d’exposition ……………………………………………………. 12
4.2 Données de pharmacovigilance ………………………………………………………………… 13
4.2.1 Cas notifiés au laboratoire ………………………………………………………………………. 13
4.2.2 Cas notifiés aux Centres Régionaux de Pharmacovigilance ………………………… 17
4.3 Données de la littérature ……………………………………………………………………………. 34
5- Discussion des résultats ………………………………………………………………………………….. 37
6- Conclusions et propositions du CRPV …………………………………………………………….. 38
Références …………………………………………………………………………………………………………….. 39
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 3
ABREVIATIONS
AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et produits de santé
ASMR : Amélioration du Service Médical Rendu
BNPV : Base Nationale de PharmacoVigilance
CRPV : Centre Régional de Pharmacovigilance
EI : Effet Indésirable
HAS : Haute Autorité de Santé
HLT : High Level Term
LEVOTHYROX® AF : LEVOTHYROX® Ancienne Formule
LEVOTHYROX® NF : LEVOTHYROX® Nouvelle Formule
LT4 : Lévothyroxine
MedDRA : Medical Dictionary for Regulatory Activities
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PT : Preferred Term
PSUR : Periodic Safety Update Report
SMR : Service Médical Rendu
SMQ : Standardised MedDRA Query
SOC : System Organ Class ou classe organe
TSH : Thyroid Stimulating Hormone ou Thyrotropine
Signification des Classes-organes (SOC)
Blood Affections hématologiques et du système lymphatique
Card Affections cardiaques
Ear Affections de l’oreille et du labyrinthe
Endo Affections endocriniennes
Eye Affections oculaires
Gastr Affections gastro-intestinales
Genrl Troubles généraux et anomalies au site d’administration
Immun Affections du système immunitaire
Infec Infections et infestations
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Inj&P Lésions, intoxications et complications d’interventions
Inv Investigations
Metab Troubles du métabolisme et de la nutrition
Musc Affections musculo-squelettiques et du tissu conjonctif
Nerv Affections du système nerveux
Preg Affections gravidiques, puerpérales et périnatales
Prod Problèmes de produit
Psych Affections psychiatriques
Renal Affections du rein et des voies urinaires
Repro Affections des organes de reproduction et du sein
Resp Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales
Skin Affections de la peau et du tissu sous-cutané
SocCi Caractéristiques socio-environnementales
Surg Actes médicaux et chirurgicaux
Vasc Affections vasculaires
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RESUME
Introduction
LEVOTHYROX® est une spécialité contenant de la lévothyroxine sodique autorisée depuis plus de 30 ans en
France (seule spécialité sous forme comprimé). Ses indications sont l’hypothyroïdie et les circonstances,
associées ou non à une hypothyroïdie, où il est nécessaire de freiner la TSH. Aujourd’hui, on estime à environ 2,6
millions le nombre de personnes traitées par LEVOTHYROX® en France. Afin de garantir une stabilité plus
importante de la teneur en substance active tout le long de la durée de conservation du médicament, le
laboratoire Merck a réalisé, à la demande de l’ANSM, une modification de la formule de LEVOTHYROX®. En
mars 2017, la nouvelle formule (NF) du LEVOTHYROX®, dont le lactose a été remplacé par du mannitol et de
l’acide citrique, a été mise à disposition en France. Une enquête de pharmacovigilance a été ouverte en mars
2017 pour surveiller le profil de sécurité lié au changement de formule entre LEVOTHYROX® ancienne (AF) et
NF, notamment les potentielles perturbations de l’équilibre thyroïdien. Les signalements réalisés en masse par
les patients sur le portail du ministère de la santé à partir d’Août 2017 élargissent l’objectif initial de l’étude et
conduisent à analyser l’ensemble des effets indésirables rapportés.
Méthodes
Les données globales issues des bases de données du laboratoire Merck sur la période du 27/03/2017 au
10/09/2017 et les données de la base nationale de pharmacovigilance (BNPV) sur la période du 27/03/2017 au
15/09/2017 ont été analysées. Des données concernant LEVOTHYROX® AF ont également été étudiées
(données du rapport annuel de sécurité 2011-2016). Les données issues de la BNPV ont été analysées selon 2
approches : i) une approche globale par l’analyse du nombre de cas et la description des effets indésirables (EI)
par classe organe ; ii) une approche approfondie au cas par cas des observations évoquant une dysthyroïdie,
permettant d’identifier les observations pour lesquelles la chronologie de prise de LEVOTHYROX® NF et des
valeurs de TSH sont documentées (la TSH étant le marqueur le plus sensible d’un déséquilibre thyroïdien).
Principaux résultats et discussion
Au total, 3890 cas ont été rapportés sous LEVOTHYROX®NF par le laboratoire et 5062 cas dans la BNPV (dont
1150 évocateurs d’une dysthyroïdie). Le nombre de signalement d’EI avec LEVOTHYROX® NF est inédit, avec
un possible effet amplificateur du portail de signalement et des réseaux sociaux. Sur la période de l’enquête, le
pourcentage de patients signalant des EI avec LEVOTHYROX® NF représente 0,59% des patients exposés.
L’analyse globale des données de pharmacovigilance ne met pas en évidence d’effets nouveaux entre
LEVOTHYROX® AF et NF, en termes de nature et de gravité des cas. Les EI les plus fréquemment rapportés
dans les observations sont : fatigue/ asthénie, céphalées, insomnie, vertiges, myalgies/arthralgies, alopécie. Ces
effets étaient déjà rapportés avec LEVOTHYROX®AF mais leur fréquence de notification est en revanche
augmentée. L’analyse des cas graves (dont les décès) ne permet pas la mise en évidence de nouveaux effets
indésirables pour LEVOTHYROX®NF.
L’analyse détaillée des cas de la BNPV de déséquilibres thyroïdiens avec une TSH documentée avant et après
passage à LEVOTHYROX®NF (396 observations sur 1150) a permis l’identification d’authentiques cas d’hypoou
d’hyperthyroidie confirmés par des valeurs de TSH en dehors des normes attendues. Ces effets, affectant des
patients vraisemblablement sensibles à de très faibles variations de doses (et sans que des facteurs puissent
permettre la prédiction de ce risque individuel), étaient attendus, avaient fait l’objet d’une information par l’ANSM
dès mars 2017 et avaient motivé l’ouverture de l’enquête.
L’analyse des cas documentés permettait également de mettre en évidence une symptomatologie aspécifique,
associant des signes d’hypo- et d’hyperthyroïdie, présente chez des patients chez lesquels la biologie est en
faveur d’une hypo- ou d’une hyperthyroïdie, mais également chez des patients à TSH dans les normes attendues.
La présence de signes cliniques chez les patients à TSH dans les normes attendues pose l’hypothèse d’EI
expliqués par d’autres facteurs qu’une dysthyroïdie et mérite plus d’investigations.
Conclusions et propositions
Cette enquête confirme la possibilité de survenue de déséquilibre thyroïdien, effet qui peut être attendu quand un
patient passe de LEVOTHYROX® AF vers NF. Le profil clinique des EI rapportés avec LEVOTHYROX® NF est
semblable à celui de LEVOTHYROX® AF. Cependant, la fréquence de signalement inattendue et surtout la
présence de signes cliniques identiques chez les patients, qu’ils soient en hypo-ou hyperthyroïdie confirmée par
des valeurs de TSH ou avec des TSH dans les normes attendues, doivent être discutées au sein d’un groupe
multidisciplinaire ad hoc.
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 6
Introduction
LEVOTHYROX
ancienne formule
LEVOTHYROX
nouvelle formule
Nom commercial LEVOTHYROX® LEVOTHYROX®
DCI Levothyroxine sodique Levothyroxine sodique
Excipients Lactose monohydraté,
amidon de maïs,
gélatine,
croscarmellose sodique,
stéarate de magnésium
Mannitol,
amidon de maïs,
gélatine,
croscarmellose sodique,
stéarate de magnésium,
acide citrique anhydre
Forme pharmaceutique et
dosage
Comprimés de 25 µg à 200 µg
sécables
Comprimés de 25 µg à 200 µg
sécables
Classe pharmacologique Médicaments de la thyroïde
(code ATC : H03AA01)
Médicaments de la thyroïde
(code ATC : H03AA01)
Indication(s) Hypothyroïdies.
Circonstances, associées ou
non à une hypothyroïdie, où il
est nécessaire de freiner la
TSH.
Hypothyroïdies.
Circonstances, associées ou
non à une hypothyroïdie, où il
est nécessaire de freiner la
TSH.
Condition de prescription et de
délivrance (France)
Liste II
Remboursé à 65 %.
Liste II
Remboursé à 65 %
Procédure d’enregistrement
(pays rapporteur et corapporteur
si procédure
européenne)
Nationale Nationale
Titulaire d’AMM / Exploitant Merck Santé Merck Santé
Date d’obtention de l’AMM
02/06/1980 (50 µg)
08/02/1982 (100 µg)
26/01/1988 (25, 75, 150 µg)
09/02/1999 (125, 175, 200 µg)
27/09/2016
Date de commercialisation en
France
02/05/2000 pour les AMM les
plus récentes
A partir du 27 mars 2017
Pays commercialisant la (les)
spécialité(s)
Pays de l’union européenne France

1- Généralités sur LEVOTHYROX® (levothyroxine)
1.1 Pharmacocinétique et pharmacodynamie
1.1.1 Caractéristiques de la molécule
La majorité des hormones produites par la thyroïde est la thyroxine (T4) convertie en triiodothyronine
(T3) qui est la forme biologiquement active. Auparavant extraite de thyroïdes d’animaux, la
lévothyroxine (LT4) est obtenue par synthèse. L’hormonothérapie substitutive se fait par palier de
doses, souvent de 25 µg, mais pouvant s’ajuster par des paliers de 12,5 µg chez des patients
sensibles à de faibles variations de doses. La posologie quotidienne moyenne définie par l’OMS est
de 150 µg en une dose journalière. La demi-vie plasmatique de la LT4 est de 7 jours. Ainsi, l’état
d’équilibre de la LT4 substitutive est atteint quatre à six semaines après un ajustement de
dose. La posologie est à adapter en fonction des résultats du dosage de la TSH (Thyroid Stimulating
Hormon ou Thyrotropine). En effet, la concentration sérique de TSH est le marqueur le plus
sensible d’une dysfonction thyroïdienne. Une faible variation des doses de la LT4 peut faire varier
significativement la TSH (relation log-linéaire), ce qui classe la LT4 dans les molécules à marge
thérapeutique étroite (ou dite à « dose critique »). Une fois l’équilibre atteint, un dosage de TSH tous
les six mois, voire tous les ans, est suffisant pour surveiller le traitement (Jonklaas et al 2014).
1.1.2 Interprétation des valeurs de TSH
Le dosage de TSH est essentiel au diagnostic et au suivi des désordres thyroïdiens. La TSH est
sécrétée par l’hypophyse de façon continue mais avec des variations nycthémérales (pic à
l’endormissement). L’heure de prélèvement entre 8h et 18h permet d’éviter ces variations. Les
dosages utilisent des méthodes immunologiques dites de 3ème génération, extrêmement fiables, avec
une sensibilité fonctionnelle ≤ 0,02 mUI/L. Cependant, les résultats de TSH peuvent dépendre de la
trousse de dosage utilisée et les normes admises peuvent varier selon les études.
La cible consensuelle d’une hormonothérapie substitutive est une valeur de TSH comprise entre 0,4 et
4 mUI/L. La cible thérapeutique peut varier en fonction de la population, comme les sujets âgés et les
femmes enceintes. Jonklaas et al conseillent une cible de TSH entre 4 et 6 mUI/L chez les sujets âgés
de plus de 70 ans (Jonklaas 2014). Dans le cadre d’un traitement freinateur de la TSH (comme les
cancers thyroïdiens différenciés), les valeurs cibles de la TSH peuvent être inférieures à 0,4 mUI/L
(Jonklaas 2016).
1.1.3 Facteurs influençant l’efficacité de la Lévothyroxine et la valeur de la TSH
L’observance du traitement par LT4 est évidemment primordiale pour la bonne efficacité de ce
traitement chronique avec prise régulière du traitement chaque jour à la même heure. Des situations
cliniques et/ou pathologiques, comme la grossesse, le début d’un traitement hormonal substitutif chez
la femme ménopausée ou une hospitalisation peuvent faire augmenter les valeurs de TSH. Des
interactions médicamenteuses ou avec l’alimentation sont connues pour entraîner une augmentation
de la TSH, comme par exemple les sels de fer et de calcium, les anti-acides, les anti-convulsivants
inducteurs enzymatiques, les compléments en soja.
1.2 Population cible, Indication(s) et posologie
La lévothyroxine est indiquée dans les hypothyroïdies ou dans les circonstances, associées ou non à
une hypothyroïdie, où il est nécessaire de freiner la TSH. Les situations où la TSH doit être freinée
sont les goîtres, les nodules et les cancers thyroïdiens différenciés.
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 8
En France, l’incidence annuelle de l’hypothyroïdie avérée est estimée à 4/1000 chez les femmes et
inférieure à 1/1000 chez les hommes (SFE-HAS 2007). La revue Prescrire cite les chiffres de 0,1 à
2% des adultes qui présenteraient une hypothyroïdie avérée, précisant que cette pathologie est 5 à 8
fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes (Rev Prescrire 2015).
1.3 Avis de la HAS
Une demande d’inscription sur la liste des spécialités agrées aux collectivités et sur la liste des
spécialités remboursables aux assurés sociaux a été soumise à la HAS pour les spécialités
LEVOTHYROX® comprimé sécable, destinées à remplacer à terme les présentations disponibles
jusqu’à mars 2017. La commission de la transparence de la HAS a souligné dans son avis du 22 mars
2017 que la nouvelle formule se caractérise notamment par la suppression d’un excipient à effet
notoire, le lactose. La commission a considéré que le service médical rendu par ces nouvelles
présentations de LEVOTHYROX® était important dans les indications de l’AMM, sans que ces
présentations n’apportent une amélioration du service médical rendu (ASMR V). La Commission a
rendu un avis favorable à un remboursement à 65% et a souhaité la mise à disposition de
conditionnements en boîtes de 90 comprimés pour les dosages de 75 à 200 microgrammes de
LEVOTHYROX®, plus adaptés à la chronicité du traitement.
2- Historique / Contexte / Objectifs
2.1 Historique
Lors de l’arrivée sur le marché en novembre 2009 de spécialités génériques de lévothyroxine sodique,
il avait été observé un nombre significatif de notifications de perturbation de l’équilibre thyroïdien après
une substitution du princeps LEVOTHYROX® par un générique. Il avait été aussi observé que des
perturbations de l’équilibre thyroïdien pouvaient survenir lors de traitements bien conduits sous
princeps. Comme recommandé en international, la bioéquivalence entre les spécialités génériques à
base de lévothyroxine et la spécialité de référence avait été démontrée sur la base d’un intervalle
d’équivalence resserré à 90,00 – 111,11 % pour l’aire sous la courbe des concentrations plasmatiques
mesurées entre 0 et 48 heures après la prise. Suivant les recommandations de la FDA, l’ANSM avait
estimé que les spécifications de ces spécialités à base de lévothyroxine devaient être resserrées et
harmonisées entre princeps et génériques à 95-105% de la teneur théorique pendant toute la durée
de commercialisation (normes précédentes : 90-110%), pour garantir une meilleure stabilité des
spécialités, donc une meilleure thérapeutique pour les patients (ANSM 2012 ; Jonklaas et al 2014).
2.2 Contexte
Afin de garantir une stabilité plus importante de la teneur en substance active (lévothyroxine) tout le
long de la durée de conservation du médicament, le laboratoire Merck a réalisé, à la demande de
l’ANSM, une modification de la formule de LEVOTHYROX®. La substance active reste identique.
Cette nouvelle formule a été mise à disposition dans les pharmacies à compter du 27 mars 2017.
Aucun changement lié à la modification de formule n’est attendu pour les patients en termes
d’efficacité ou de tolérance du médicament. Des études de bioéquivalence entre l’ancienne et la
nouvelle formule ont été menées selon les recommandations internationales (Gottwald-Hostalek et al
2017). Toutefois, les hormones thyroïdiennes intervenant dans le fonctionnement de nombreux
organes (température corporelle, cœur, système nerveux, tube digestif, appareil génital, peau,
cheveux….) (Jonkaas et al 2014) et la lévothyroxine étant une hormone thyroïdienne de synthèse à
marge thérapeutique étroite, il a été recommandé par l’ANSM, par mesure de précaution face à tout
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 9
changement, de réaliser, pour certains patients, un dosage de TSH dans les 6 à 8 semaines après le
début de la prise de la nouvelle formule.
Les patients chez lesquels une surveillance de la TSH est recommandée sont ceux traités pour un
cancer de la thyroïde, ayant une maladie cardiovasculaire (insuffisance cardiaque ou coronarienne
et/ou des troubles du rythme), les enfants, les personnes âgées ou personnes ayant un équilibre
thérapeutique difficile à atteindre. Les femmes enceintes sous LEVOTHYROX® sont invitées, quant à
elles, à contrôler leur TSH dans les 4 semaines après le début de la prise de la nouvelle formule
(ANSM Questions/Réponses du 02/03/2017).
Par ailleurs, les couleurs des boîtes et des blisters ont été modifiées : l’attention des professionnels de
santé et des patients avait été demandée par l’ANSM au travers d’une lettre aux prescripteurs lors de
la phase de transition pour éviter les erreurs.
2.3 Objectifs de l’enquête
Pour accompagner la mise à disposition de LEVOTHYROX® nouvelle formule (NF) prévue le 27 mars
2017, l’ANSM a adressé au titulaire d’AMM un courrier de mise en enquête le 1er mars 2017.
L’objectif de l’enquête était d’évaluer le profil de tolérance lié au changement de formule entre
LEVOTHYROX® ancienne (AF) et NF, notamment les potentielles perturbations de l’équilibre
thyroïdien et le risque d’erreurs médicamenteuses.
Les signalements réalisés en masse par les patients sur le portail du ministère de la santé à partir
d’Août 2017 élargissent l’objectif initial de l’étude et conduisent à analyser l’ensemble des effets
indésirables rapportés.
3- Méthodes
3.1 Données du laboratoire :
Pour remplir l’objectif initial de l’enquête, au regard des bonnes pratiques de pharmacovigilance, les
données requises auprès du laboratoire dans le courrier de mise en enquête du 1er mars 2017 étaient
les suivantes :
– Une extraction de tous les cas graves et non graves répondant aux requêtes Standardised
MedDRA Query (SMQ) « thyroid dysfunction » et « medication errors », ainsi que les cas
répondant aux termes High Level Term (HLT) « Overdoses» et « Underdoses» ;
– Un envoi en temps réel de tous les cas graves au rapporteur et à l’ANSM ;
– Un envoi mensuel de tous les cas graves et non graves, accompagnés des chiffres de vente
et des données d’exposition.
Un complément d’information a été demandé par l’ANSM le 8 septembre 2017, à savoir :
– Un récapitulatif quantitatif global des effets indésirables survenus en France classés par
System Organ Class (SOC) ainsi que le nombre de cas correspondant (en distinguant les cas
graves des cas non graves ) pour la période du 27/03/2017 au 10/09/2017 inclus et pour
lesquels LEVOTHYROX® est codé en imputabilité OMS suspect ou interaction

Un récapitulatif quantitatif mensuel des effets indésirables survenus en France classés par
SOC ainsi que le nombre de cas correspondant (en distinguant les cas graves et non graves)
pour la période du 01/01/2017 au 10/09/2017 inclus et pour lesquels LEVOTHYROX® est
codé en imputabilité OMS suspect ou interaction ;
– Les fiches détaillées de tous les cas de décès rapportés depuis le 27 mars 2017 quels que
soient les effets indésirables codés impliquant LEVOTHYROX® est codé en imputabilité OMS
suspect ou interaction.
L’identification des observations en doublon, au sein des données propres au laboratoire, mais
également avec les données déclarées par les patients aux CRPV n’a pas été possible.
Les données du PSUR concernant LEVOTHYROX® AF, couvrant la période 2011-2016, étaient déjà
disponibles au niveau de la direction produit concernée à l’ANSM.
3.2 Données de la BNPV
Deux types de requêtes ont été réalisés dans la base nationale de pharmacovigilance (BNPV)
(dictionnaire MedDRA version 19.1) :
– Une requête dite « large » permettant l’extraction de tous les cas graves et non graves pour
lesquels LEVOTHYROX® est codé en imputabilité OMS suspect ou interaction sur la période
du 27.03.2017 au 15.09.2017 (date de saisie initiale du cas dans sa version approuvée)
– Une requête selon la SMQ large « dysfonctionnement thyroïdien » et « erreur
médicamenteuse », ainsi que les effets codés en Preferred Term (PT) « TSH sanguine » et
PT « TSH sanguine normale », permettant d’identifier les cas graves et non graves pour
lesquels LEVOTHYROX® est codé en imputabilité OMS suspect ou interaction sur la période
du 27.03.2017 au 15.09.2017 (date de saisie initiale du cas dans sa version approuvée)
3.3 Méthodologie d’analyse des cas
Les cas ont été analysés selon deux approches :
– une approche globale par l’analyse du nombre de cas et la description des effets indésirables
(EI) par classe organe (SOC) (selon le dictionnaire MedDRA), pour identifier d’éventuels effets
inattendus (de par leur nature, leur gravité ou leur fréquence).
– une approche approfondie au cas par cas des observations de la BNPV évoquant une
dysthyroïdie, permettant d’identifier les observations pour lesquelles la chronologie de prise
de LEVOTHYROX® NF et des valeurs de TSH sont documentées.
L’analyse des cas repose sur le postulat que la TSH est le marqueur le plus sensible d’un déséquilibre
thyroïdien, permettant le diagnostic et le suivi de la pathologie (Jonklaas et al 2014). Si les valeurs de
TSH restent dans les normes chez des patients présentant des EI suspectés d’être en lien avec
LEVOTHYROX® NF, alors ces EI ne seraient pas directement imputables à un déséquilibre de la
pathologie thyroïdienne. Dans le cas contraire (TSH déséquilibrée en dehors des normes), le rôle de
LEVOTHYROX® NF dans ce déséquilibre a été envisagé.
Les éléments suivants, précisés sur le site du réseau des CRPV et sur le portail de déclaration du
ministère à partir du mois d’Août pour tout patient souhaitant faire un signalement, sont indispensables
à l’analyse de chaque dossier :
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 11
– la date de début de prise de LEVOTHYROX® NF,
– les résultats des dosages de TSH effectués avant la prise de LEVOTHYROX® NF et depuis le
changement de formulation avec les dates auxquelles ont été faits ces dosages et les normes
du laboratoire ayant réalisé le dosage.
L’état d’équilibre de la lévothyroxine substitutive étant atteint quatre à six semaines après un
ajustement de dose, l’interprétation des variations de valeurs de TSH n’est possible qu’à partir de 4
semaines après un changement. Les normes de TSH du laboratoire figurant dans chaque dossier ont
été retenues; si ces normes étaient manquantes, alors des normes consensuelles de [0,4 – 4] mUI/L
ont été utilisées (Jonklaas et al 2014). La date entre le début de LEVOTHYROX® NF et la dernière
date de TSH connue ne devait pas excéder un an (recommandation de réaliser une TSH tous les ans
pour les patients traités).
Deux groupes ont été ainsi formés :
Groupe 1 : observations réparties en 3 sous-groupes (chronologie précisée et délai d’un mois entre le
changement de formule et une valeur de TSH)
– Sous-groupe « Hypothyroïdie »
TSH normale avant le changement
délai ≥ 1 mois entre le changement et TSH > normale
– Sous-groupe « Hyperthyroïdie »
TSH normale avant le changement
délai ≥ 1 mois entre le changement et TSH < normale
– Sous-groupe « TSH normale »
TSH normale avant le changement
délai ≥ 1 mois entre le changement et TSH = normale
Groupe 2 : observations non retenues dans le groupe 1 (chronologie et/ou valeurs TSH
ininterprétables ou manquantes).
L’objectif de ces regroupements était de décrire les manifestations cliniques présentes dans chacun
des sous-groupes, en présence ou non d’une dysthyroïdie confirmée biologiquement.
3.4 Autres données
3.4.1 Etudes de bioéquivalence
Le dossier déposé par Merck au niveau des autorités sanitaires comprenait deux études de
bioéquivalence ayant comparé LEVOTHYROX® AF et NF, ayant fait l’objet d’une publication
(Gottwald-Hostalek et al 2017). La première étude est une étude en ouvert, randomisée, en cross-over
2 périodes, 2 séquences, chez le volontaire sain à jeun recevant une dose unique de 600 µg (sous la
forme 200µg*3). La deuxième étude est une étude de proportionnalité entre différents dosages, en
ouvert, randomisée, en cross-over 3 périodes, 6 séquences, chez le volontaire sain à jeun recevant
une dose unique de 600 µg sous la forme de 50µg*12, 100µg*6 et 200µg*3.
L’intégralité des rapports relatifs à ces études de bioéquivalence est accessible depuis le 15.09.2017
sur le site de l’ANSM (http://ansm.sante.fr/Mediatheque/Publications/Rapports-SynthesesMedicaments#folder_110079).
Un avis spécialisé a été demandé aux évaluateurs en pharmacocinétique de l’ANSM.
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 12
Les données de sécurité de ces études ont été analysées pour ce rapport et sont accessibles en
annexes 4 et 5.
3.4.2 Qualité pharmaceutique
Le rapport d’analyse de conformité de la nouvelle formulation du LEVOTHYROX® NF effectué par les
laboratoires de l’ANSM ainsi que les bulletins d’analyse détaillés sont disponibles sur le site de
l’ANSM depuis le 15.09.2017.
http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/2559fd4eaf95312fbe1ab9e9c1435df1.pdf
http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/f9341aed0ab1b19c588eeb9f2e90e5a3.pdf
Il est mentionné dans un point d’information de l’ANSM que le principe actif et les excipients
proviennent de l’union européenne. Concernant les excipients qui remplacent le lactose dans
LEVOTHYROX® NF, il s’agit du mannitol à effet non notoire aux doses faibles utilisées dans la
nouvelle formulation et de l’acide citrique (note d’analyse des excipients de l’ANSM en date du
15.09.2017).
http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/7751ed2213d09387c6dbe72d65682ce0.pdf
Un avis spécialisé a été demandé auprès de la cellule Qualité pharmaceutique de l’ANSM.
4- Résultats
4.1 Chiffres de vente-Données d’exposition
L’évolution du nombre de boîtes vendues de LEVOTHYROX® AF et NF tous dosages confondus de
janvier 2017 au 15 septembre 2017 est illustrée par la figure1.
La dose quotidienne moyenne (DDD) de lévothyroxine est évaluée par l’OMS à 150 µg. Les données
d’exposition transmises par le laboratoire sont exprimées en traitement-mois calculées par le ratio :
nombre de microgrammes de lévothyroxine vendus / 150 µg * 30, estimant ainsi un nombre de
personnes-mois exposées de 1 750 000 de mars 2017 à juillet 2017.
Les données de remboursement de l’Assurance-Maladie fournissent des chiffres plus précis pour la
France : ainsi, entre janvier et juin 2017, 2 528 847 personnes ont eu au moins un remboursement de
LEVOTHYROX® NF. Par ces chiffres, on estime une dose quotidienne moyenne utilisée en France de
100 µg, dose cohérente avec la pratique courante. En appliquant cette DDD de 100 µg aux chiffres de
vente du laboratoire sur la période d’intérêt, la population exposée est estimée à environ 2,6 millions.
L’estimation du nombre de signalements par le portail du ministère de la santé au 15.09.2017 est de
15 000. Le pourcentage de patients signalant des effets indésirables possiblement en lien avec
LEVOTHYROX®NF peut donc être estimé à 0,59% des patients exposés [IC95% 0,58-0,60].

4.2 Données de pharmacovigilance
4.2.1 Cas notifiés au laboratoire
Période d’intérêt du 27/03/2017 au 10/09/2017
Sur la période du 27/03/2017 au 10/09/2017, un total de 4478 cas (totalisant 15 153 EI) a été déclaré
au laboratoire, dont 16% concernaient LEVOTHYROX® AF. Les cas rapportant des EI sous
LEVOTHYROX® NF étaient au nombre de 3890, dont 13% des cas codés avec un critère de gravité
selon les guidelines de pharmacovigilance en vigueur.

Les EI les plus représentés par SOC sont les suivants :
1- Troubles généraux : Fatigue / Asthénie / Malaise
2- Affections du système nerveux : Céphalées / Vertiges / Somnolence
3- Investigations : Prise de poids / TSH augmentée / TSH anormale / TSH diminuée / Perte de
poids
4- Affections psychiatriques : Insomnie / Dépression / Anxiété / Irritabilité / Nervosité
5- Affections gastro-intestinales : Nausées / Diarrhées /Douleurs abdominales / Constipation
6- Affections de la peau : Alopécie / Sueurs profuses
7- Affections musculo-squelettiques : Myalgies / Arthralgies / Spasmes musculaires / Extrémités
douloureuses
8- Affections cardiaques : Palpitations / Tachycardie
9- Affections de l’oreille : Vertiges / Acouphènes
10- Affections vasculaires : Flush / Hypertension artérielle /Hypotension artérielle
11- Affections endocriniennes : Hypothyroïdie / Hyperthyroïdie
A noter que :
– Les effets sont tous connus et déjà décrits avec LEVOTHYROX® AF ;
– les cas graves envoyés au fil de l’eau au rapporteur et à l’ANSM concernent principalement
des patients présentant des signes d’hyperthyroïdie.

Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 15
Evolution des EI depuis le 1er janvier 2017
Sur le tableau 1, certains SOC (surlignés en jaune) affichent des effectifs à partir d’avril 2017 ; ils
correspondent aux EI suivants :
– Affections de l’oreille : vertiges, acouphènes
– Affections du système immunitaire : hypersensibilité, allergie aux excipients
– Infections : tous types (aucun type d’infection particulière n’émerge)
– Caractéristiques socio-environnementales : altération des activités de la vie quotidienne
– Affections vasculaires : flush, hypertension, hypotension, pâleur/froideur des extrémités
De plus, le nombre d’effets concernant les affections du système nerveux, les affections
psychiatriques, les affections musculo-squelettiques, les affections gastro-intestinales et les affections
de la peau a augmenté en plus forte proportion entre février 2017 et août 2017 par rapport aux autres
classes-organes.
Il faut noter que les cas du laboratoire sont en général peu documentés, qu’ils sont parfois extraits de
témoignages sur les réseaux sociaux et que les informations contenues dans certains cas ne
permettent pas d’identifier un patient.
L’analyse détaillée des cas de décès déclarés pendant la période d’étude relève :
– 3 cas pour lesquels aucun patient ne peut être identifié (donc ne correspondant pas à la
définition d’un cas en pharmacovigilance) : un cas d’une femme d’âge inconnu, dans lequel la
nature de l’exposition n’est pas connue (AF ou NF), sans cause ni date de décès ; 2
témoignages au travers des réseaux sociaux où sont évoqués deux décès sans cause et sans
précision sur l’exposition ;
– 6 doublons avec les CRPV (dont deux survenus avec LEVOTHYROX® AF, donc exclus du
champ de l’étude) ; les 4 cas restants sont décrits en section 5.2.2.

Tableau 1 : Evolution du nombre d’EI par SOC du 01/01/2017 au 10/09/2017
AE Count Year_Month
MedDRA Primary SOC Name 2017-01 2017-02 2017-03 2017-04 2017-05 2017-06 2017-07 2017-08 Grand Total
Blood and lymphatic system disorders 1 4 2 3 1 4 15
Cardiac disorders 3 4 9 18 30 41 218 256 579
Congenital, familial and genetic disorders 1 1 2
Ear and labyrinth disorders 1 3 15 21 169 222 431
Endocrine disorders 4 1 2 11 16 26 95 130 285
Eye disorders 2 4 5 8 24 75 129 247
Gastrointestinal disorders 4 1 16 30 74 177 611 665 1578
General disorders and administration site conditions 6 13 29 80 213 269 1290 1453 3353
Hepatobiliary disorders 1 1 1 1 1 6 5 16
Immune system disorders 5 4 8 26 17 60
Infections and infestations 2 4 11 12 29
Injury, poisoning and procedural complications 5 5 9 49 38 50 81 77 314
Investigations 8 7 25 70 125 143 620 913 1911
Metabolism and nutrition disorders 4 4 7 8 23 62 51 159
Musculoskeletal and connective tissue disorders 2 1 13 52 54 282 366 770
Neoplasms benign, malignant and unspecified (incl cysts and polyps) 1 1 1 3
Nervous system disorders 5 8 34 118 171 831 919 2086
Pregnancy, puerperium and perinatal conditions 1 8 1 6 9 6 31
Product issues 1 3 12 12 31 38 97
Psychiatric disorders 5 4 18 53 79 125 537 818 1639
Renal and urinary disorders 1 3 3 2 7 27 43
Reproductive system and breast disorders 2 10 6 8 17 14 57
Respiratory, thoracic and mediastinal disorders 4 4 9 30 36 94 92 269
Skin and subcutaneous tissue d/isorders 4 4 12 18 56 76 256 580 1006
Social circumstances 3 4 5 17 16 45
Vascular disorders 14 19 21 124 136 314
Grand Total 52 52 147 451 916 1303 5471 6947 15339
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 17
4.2.2 Cas notifiés aux Centres Régionaux de Pharmacovigilance
En préambule, il faut souligner que les très nombreux signalements, majoritairement des patients, via
le portail de déclaration mis en place par le ministère de la santé depuis mars 2017, ont dépassé les
capacités de gestion puis de saisie des cas dans la BNPV par les CRPV. La priorité a été donnée aux
cas graves et aux cas les plus documentés. Cependant, au 15.09.2017, sur la base des relevés de 29
CRPV/31, le nombre de signalements reçus par les CRPV était de 14 633, dont 5 062 enregistrés
dans la BNPV. Les signalements non encore saisis au 15.09.2017 et comportant un critère de gravité
selon les guidelines de pharmacovigilance en vigueur représentent 9,5% des cas. Il faut noter que les
conséquences sur la vie familiale, professionnelle ou sociale déclarées sur le portail par les patients
sont bien prises en compte dans le commentaire de l’observation enregistrée dans la BNPV mais ne
conduisent pas forcément à coder le cas avec un critère de gravité selon les guidelines en vigueur
pour la saisie des cas.
Les requêtes effectuées le 20.09.2017 à 11h45 sur les cas saisis dans la BNPV entre le 27/03/2017 et
le 15/09/2017 ont permis de retrouver 5062 observations par la requête « large » et 1150
observations par la requête « SMQ ».
Résultats de la requête « large »
Au sein des 5062 cas ont été recensés 25 151 effets indésirables.
Parmi ces cas, il a été identifié :
– 4 cas codés « décès » pour lesquels le lien avec LEVOTHYROX® n’est pas établi :
un cas d’arrêt cardiorespiratoire chez une patiente de 34 ans recevant un lourd traitement
psychiatrique, pour laquelle l’exposition à LEVOTHYROX® NF est inconnue ; un cas de mort
subite chez une femme de 78 ans ; autres médicaments co-suspects d’imputabilité plus forte ;
un cas de femme de 39 ans chez laquelle un diagnostic de thyroïdite d’Hashimoto est posé en
juillet 2017 ; LEVOTHYROX® initié, sans doute NF ; décès un mois après dans un tableau
d’œdème pulmonaire avec insuffisance cardiaque ; TSH à 1,92 mUI/L ; résultats de l’autopsie
en attente) ; un cas d’AVC ischémique chez une femme de 87 ans diabétique chez laquelle est
retrouvée une TSH à 0,0270 au cours de l’hospitalisation, exposition LEVOTHYROX® AF ou
NF non précisée).
– 4 cas codés « mise en jeu du pronostic vital » parmi lesquels seul un cas
pourrait être en lien avec le changement LEVOTHYROX® NF, mais la sévérité du tableau est
difficile à juger à partir des éléments disponibles, non confirmés médicalement : vertiges,
malaises, fatigue extrême, bouffées de chaleur avec une TSH qui passe de 0,84 mUI/L en
mars 2017 à 9,69 mUI/L le 09/07/2017, résolu par le changement de spécialité (EUTHYRAL®)
en juillet (TSH à 0,41 mUI/L le 28/07/2017).
Les autres cas ne permettent pas de retenir LEVOTHYROX® NF : un cas d’hyperplasie
nodulaire régénérative se manifestant par une hypertension portale non cirrhotique, elle-même
compliquée d’une rupture des varices œsophagiennes à l’origine d’une hématémèse. Absence
d’étiologie; un cas de mouvements cloniques, perte de connaissance et arrêt respiratoire dans
un contexte d’hyponatrémie chez une patiente traitée par plusieurs traitements. Pas
d’étiologie évidente) ; un cas de patiente suivie pour un cancer de l’ovaire avancé,
chimiothérapie par carboplatine entre le 23/05/2017 et le 29/08/2017, début des symptômes
le 02/09/2017. Douleur thoracique sans irradiation dans la mâchoire ou dans le bras,
dyspnée, asthénie, hypokaliémie sans signe ECG, hyponatrémie compliquée lors de
l’hospitalisation par une crise tonicoclonique spontanément résolutive, hypocalcémie, TSH
augmentée. La fonction rénale est normale. Le bilan étiologique ne retrouve pas de cause.
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 18
– 3 cas d’anomalies congénitales qui correspondent à des expositions in utero tout ou partie
de la grossesse et relèvent une hypotrophie fœtale dans un contexte de tabagisme,
trithérapie antirétrovirale et traitement d’un trouble bipolaire, une malformation cardiaque
dans un contexte d’épilepsie traitée par valproate de sodium et un retard de croissance
avec microcéphalie dans un contexte de cardiopathie complexe traitée. Le lien avec
LEVOTHYROX® NF est difficile à établir.
Les cas codés « hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation » et « incapacité ou invalidité » sont
discutés pages 25 et 26 sous le titre « Focus sur les cas graves issus de la requête large ».
En ce qui concerne les 2480 observations en « autre situation médicalement grave », l’hétérogénéité
du codage de la gravité selon les signalements des patients et les éléments disponibles dans ces
observations ne permettent pas une analyse détaillée. Néanmoins, on est certain qu’il ne s’agit pas de
patients hospitalisés ou présentant un handicap, une mise en jeu du pronostic vital ou un décès, et
qu’il s’agit de patients qui rapportent des symptômes ayant pour eux des conséquences sociales,
professionnelles et/ou familiales.
Tableau 2 : Nombre de cas extraits de la BNPV pour la période du 27.03.2017 au 15.09.2017 par la
requête « large » (requête effectuée le 20.09.2017 à 11h45)
Nombre total de cas 5062
Non graves 2447
Décès 4
Mise en jeu pronostic vital 4
Hospitalisation / prolongation 102
Incapacité / invalidité 22
Anomalies congénitales 3
Autre situation médicale grave 2480
Ainsi, l’analyse globale présentée ci-dessous prend en compte la totalité des symptômes présentés
par les patients, quelle que soit leur gravité.
Les cas signalés par les patients représentent 92,4% des déclarations. Ces cas sont documentés ou
non sur les valeurs de TSH et l’exposition à LEVOTHYROX® AF ou LEVOTHYROX® NF.
Les caractéristiques démographiques de la population concernée sont les suivantes :
– 90,7% de femmes et 9,3% d’hommes
– âge moyen = 53,4 +/- 13,7 ans [min 1- max 96 ans]
Les patients signalent en moyenne 5 EI (Figure 3)

 

Figure 3 : Répartition du nombre d’EI par cas
La figure 4 reprend l’évolution du nombre de boîtes, tous dosages confondus, vendues du 01.01.2017
au 15.09.2017, de LEVOTHYROX® AF et LEVOTHYROX® NF ainsi que l’évolution du nombre de
signalements saisis dans la BNPV.
Figure 4
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
3000000
3500000
4000000
Evolution du nombre de boîtes de Levothyrox ancienne formule (AF) et
nouvelle formule (NF) du 01.01.2017 au 15.09.2017 et répartition du nombre
de cas saisis dans la base nationale de pharmacovigilance par mois
LEVOTHYROX AF tous dosages
LEVOTHYROX NF tous dosages
Nombre de cas saisis
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 20
La nature et le nombre des principaux EI dans chaque SOC sont les suivants (les SOC décrits
représentent 1% ou plus des EI rapportés et les EI listés représentent 1% ou plus du total des EI
dans le SOC concerné) :
SOC
Total général % EI dans le SOC
Genrl 4325 17,2*
Fatigue 2735 63,2
Asthénie 706 16,3
Malaise 165 3,8
Douleur 105 2,4
Douleur thoracique 53 1,2
Sensation de nervosité 50 1,2
Sensation de froid 42 1,0
Psych 3414 13,6*
Insomnie 1155 33,8
Irritabilité 426 12,5
Dépression 380 11,1
Trouble du sommeil 351 10,3
Anxiété 224 6,6
Nervosité 133 3,9
Troubles affectifs 92 2,7
Humeur dépressive 85 2,5
Humeur modifiée 71 2,1
Sautes d’humeur 52 1,5
Agression 39 1,1
Agitation 35 1,0
Nerv 3198 12,7*
Céphalée 1511 47,2
Migraine 255 8,0
Perturbation de l’attention 242 7,6
Amnésie 201 6,3
Sensation vertigineuse 163 5,1
Atteinte de la mémoire 126 3,9
Tremblement 121 3,8
Somnolence 105 3,3
Trouble de l’équilibre 87 2,7
Fourmillements 56 1,8
Paresthésie 48 1,5
Sommeil de mauvaise qualité 44 1,4
Hypoesthésie 36 1,1
Gastr 2787 11,1*
Nausée 620 22,2
Diarrhée 444 15,9
Douleur abdominale 273 9,8
Trouble gastro-intestinal 271 9,7
Constipation 269 9,7
Distension abdominale 148 5,3
Douleur abdominale haute 136 4,9
Dyspepsie 127 4,6
Vomissement 87 3,1
Bouche sèche 85 3,0
Douleur gastro-intestinale 48 1,7
Trouble de la motricité gastrointestinale
38 1,4
Inv 2572 10,2*
Poids augmenté 903 35,1
TSH sanguine augmentée 588 22,9
TSH sanguine normale 326 12,7
TSH sanguine diminuée 293 11,4
TSH sanguine 139 5,4
Poids diminué 135 5,2
TSH sanguine anormale 63 2,4
Musc 2049 8,1*
Contractures musculaires 640 31,2
Myalgie 476 23,2
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 21
Arthralgie 395 19,3
Extrémités douloureuses 209 10,2
Faiblesse musculaire 48 2,3
Dorsalgie 47 2,3
Gêne dans un membre 32 1,6
Raideur musculosquelettique 30 1,5
Tendinite 22 1,1
Cervicalgie 21 1,0
Skin 1900 7,6*
Alopécie diffuse 583 30,7
Alopécie 446 23,5
Hyperhidrose 356 18,7
Prurit 124 6,5
Sueurs nocturnes 59 3,1
Sécheresse cutanée 59 3,1
Urticaire 33 1,7
Rash 30 1,6
Acné 23 1,2
Eczéma 19 1,0
Ear 1448 5,8*
Vertige 1371 94,7
Acouphène 62 4,3
Card 881 3,5*
Palpitations 491 55,7
Tachycardie 247 28,0
Arythmie 65 7,4
Extrasystoles 28 3,2
Trouble cardiaque 17 1,9
Bradycardie 12 1,4
Vasc 594 2,4*
Bouffée de chaleur 395 66,5
Hypertension 87 14,6
Hypotension 83 14,0
Bouffée congestive
6 1,0
Prod 534 2,1*
Problème de formule du produit 519 97,2
Problème de forme du produit
7 1,3
Eye 486 1,9*
Vision trouble 210 43,2
Défauts visuels 84 17,3
Douleur oculaire 43 8,8
Sécheresse oculaire 27 5,6
Baisse de l’acuité visuelle 20 4,1
Trouble de l’oeil 14 2,9
Irritation oculaire 13 2,7
Gêne oculaire
9 1,9
Sensation anormale dans l’oeil
7 1,4
Photophobie
7 1,4
Gonflement oculaire
7 1,4
Asthénopie
7 1,4
Cécité
6 1,2
Resp 317 1,3*
Dyspnée 191 60,3
Toux 20 6,3
Douleur oropharyngée 14 4,4
Etouffement 11 3,5
Trouble respiratoire
8 2,5
Dysphonie
8 2,5
Sensation de gorge serrée
6 1,9
Epistaxis
6 1,9
Irritation de la gorge
5 1,6
Dyspnée d’effort
4 1,3
Eternuement
4 1,3
Oedème pharyngé
4 1,3
Metab 260 1,0*
Appétit diminué 115 44,2

4.3 Données de la littérature
La bioéquivalence de la nouvelle formule a été étudiée par l’équipe de Gottwald et al (2017) dans
deux études. Les données de sécurité ont été synthétisées à partir des données intégrales
accessibles sur le site de l’ANSM et apparaissent en annexes 4 et 5 du rapport.
La première étude est une étude en ouvert, randomisée, en cross-over 2 périodes, 2 séquences, chez
le volontaire sain à jeun recevant une dose unique de 600 µg (sous la forme 200µg*3) de
LEVOTHYROX® AF versus LEVOTHYROX® NF. Période de wash-out de 35 à 38 jours. Mesure de
l’AUC de T0 à 72 heures, et de T3 et T4 (Cmax, AUC et T max). Les paramètres de bioéquivalence
étaient fixés à [0.90-1.11] pour l’AUC et le Cmax après ajustement.
Deux cent seize volontaires sains ont été inclus (108 par séquence) et 204 ont terminé l’étude. Les
résultats montraient que les exigences de bioéquivalence étaient satisfaites entre AF et NF. Douze
volontaires sains ont quitté l’étude prématurément, la moitié pour des raisons de violations de
protocole, et les 6 autres pour évènement indésirable : 3 avec l’AF (une tachycardie sinusale, des
vertiges, nausées et diarrhées et une otite ; considérés comme non liés au traitement par les
investigateurs) et 3 avec la NF (une dépression modérée, considéré en lien avec le traitement ; une
augmentation des CPK; considérée comme non liée au traitement et une fracture, considéré comme
non lié). Sur les 283 événements indésirables rapportés au total, 154 sont retenus en lien avec le
traitement, 67 avec LEVOTHYROX® NF, et 87 avec LEVOTHYROX® AF. L’effet le plus fréquemment
rapporté était la céphalée, chez 24 sujets (dont 16 (22 occurrences) en lien avec l’ancienne formule)
versus 25 sujets (dont 16 (26 occurrences) en lien avec la nouvelle formule). Des vertiges étaient
rapportés avec LEVOTHYROX® AF et NF. Tous les évènements ont disparu à la fin de l’étude.
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 35
La deuxième étude est une étude de proportionnalité entre différents dosages de LEVOTHYROX®
NF, en ouvert, randomisée, en cross-over 3 périodes, 6 séquences, chez le volontaire sain à jeun
recevant une dose unique de 600 µg sous la forme de 50µg*12, 100µg*6 et 200µg*3. Périodes de
wash-out de 35 à 38 jours, suivi entre 14 et 18 jours après la prise. Mesure de l’AUC de T0 à 72
heures, et de T3 et T4 (Cmax, AUC et T max). Quarante-deux sujets ont été inclus. Cinq arrêts de
traitement en raison de trois violations de protocole, et deux évènements indésirables (une thrombose
veineuse profonde, non liée au traitement et des vomissements, liés au traitement). Les résultats
montraient une proportionnalité entre les doses dans les spécifications requises. Sur les 85
événements indésirables rapportés au total (27 patients concernés), 35 étaient retenus en lien avec le
traitement : 9 sont apparus au traitement 12×60µg (5 sujets), 10 au traitement 6×100µg (6 sujets) et 13
au traitement 3×200µg (7 sujets). Les effets les plus fréquemment rapportés étaient la céphalée et au
traitement 3×200µg, les nausées.
Les effets rapportés au cours de ces 2 études sont des effets attendus et sans critère de gravité.
Néanmoins, ces études étant réalisées sur de faibles effectifs de patients, la conclusion sur le profil de
sécurité est difficilement extrapolable à la population générale.
Jonkaas et al (2014) rappellent, dans les recommandations sur le traitement de l’hypothyroïdie
rédigées sous l’égide de l’American Thyroid Association, les discussions existant aux USA autour des
spécialités de lévothyroxine, molécule à marge thérapeutique étroite et pour laquelle la variabilité
inter-individuelle est grande. Au-delà des exigences réglementaires des études de bioéquivalence, la
FDA impose aux fabricants depuis 2007 une teneur en principe actif sur le produit fini à libération du
lot et en fin de péremption de [95-105%] de la valeur cible. Ces spécifications, identiques à celles
demandées à Merck par l’ANSM, garantissent une meilleure stabilité du produit au cours du temps et
évitent des déséquilibres de la pathologie thyroïdienne qui peuvent exister entre 2 lots d’une même
spécialité. En effet, l’analyse des effets indésirables rapportés par les membres de la société
américaine d’endocrinologie en 2010 montre, sur les 199 effets relevés en lien avec le traitement, que
si 89% sont apparus après un changement de spécialité de levothyroxine, 11% sont apparus sans
aucun changement de spécialité (Hennessey et al 2010).
Jonkaas et al soulignent qu’il est souhaitable de maintenir dans le temps les patients avec la même
spécialité.
McMillan et al (2016) ont mené chez des patients hypothyroïdiens l’étude CONTROL, dont l’objectif
était de comprendre les facteurs de variations d’un traitement par levothyroxine (étude par
questionnaires). Sur les 925 patients inclus, deux tiers prenaient le traitement depuis plus de 10 ans et
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 36
94% des patients depuis plus de deux ans. Cent vingt quatre patients (13,4%) rapportent des
difficultés à contrôler les symptômes d’hypothyroïdie, en particulier ceux qui présentent également des
troubles gastro-intestinaux, qui ont été deux fois plus souvent sujets à modification de posologie (au
moins deux) dans l’année qui a précédé l’étude. Une modification de posologie de la levothyroxine est
rapportée pour 23,4% des patients dans l’année précédente, et 8% rapportent au moins deux
modifications au cours de l’année précédente. Vingt pourcent se disent insatisfaits du contrôle de
l’hypothyroïdie par leur traitement. Les auteurs notent une discordance entre TSH et symptômes
rapportés par les patients.
La réponse au traitement peut être différente selon la maladie thyroïdienne initiale. Ainsi, Carswell en
2013 a montré dans une étude sur 31 enfants, que la TSH ne variait pas significativement dans le
groupe après changement de formule. Cependant, en analyse en sous-groupe, la TSH variait de
façon plus importante et significative pour les enfants souffrant d’une hypothyroïdie congénitale (20
enfants traités) que pour ceux présentant une hypothyroïdie acquise auto-immune (11 enfants traités).
Une adaptation des doses, à la hausse, était requise pour les enfants avec hypothyroïdie congénitale.
Les auteurs suggèrent que cette différence pourrait être en lien avec les réserves physiologiques en
T3/T4, différentes vraisemblablement selon la pathologie.
Le papier de Faase et al (2010) analyse l’expérience néozélandaise avec ELTROXIN en 2007-2008,
situation qui présente beaucoup d’analogie avec la situation vécue en France depuis quelques mois.
Début 2007, le laboratoire GSK, commercialisant Eltroxin®, seule spécialité de levothyroxine en
Nouvelle-Zélande, change de lieu de fabrication (Allemagne au lieu du Canada), entrainant une
modification au niveau des excipients (suppression du lactose) et des couleurs de comprimés.
L’agence néozélandaise (Medsafe), quelques mois après la mise à disposition de la nouvelle formule,
fait face à un afflux massif de notifications, principalement de patients. La plupart des EI (53%) est en
lien avec une hypo- ou hyperthyroïdie, à savoir, par ordre décroissant de fréquence : céphalées,
asthénie, prise de poids, myalgies, dépression, palpitations, confusion, arthralgies, perte de mémoire,
hypertension artérielle, alopécie. Des EI inattendus, à type de réactions allergiques, sont également
rapportés. Différents facteurs sont explorés par les auteurs pour expliquer ce signal :
– Facteurs externes : défiance de la population vis-à-vis des autorités de santé
– Leader d’opinion : personnalité connue relayant le problème
– Couverture médiatique : journaux, réseaux sociaux
– Facteurs liés à une pathologie chronique : patients sensibles aux changements
– Absence d’alternative
– Problème des excipients
Medsafe a demandé une analyse externe auprès de l’agence anglaise (MHRA), qui a listé les points
clés à vérifier :
– Qualité pharmaceutique
o substance active (provenance, caractéristiques)
o process de fabrication : excipients, tests de dissolution
o spécifications du produit : 95%-105% depuis la fabrication jusqu’à la péremption
– Etudes de bioéquivalence selon les guidelines
– Revue des données de PV
o Minimisation du risque avant le changement
o Signalements reçus : surtout des signalements de patients
o EI principaux : 53 % en lien avec une hypo- ou hyperthyroïdie. EI inattendus =
réactions de type allergique.
Le rapport anglais concluait qu’il n’y avait pas d’explication simple à cet afflux massif de notifications,
et retenait la part de l’information insuffisante sur le changement aux professionnels de santé et aux
patients, celle des problèmes d’observance induits et celle de l’influence des médias (MHRA 2009).
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 37
Les solutions envisagées étaient les suivantes : améliorer la qualité des notifications ; s’appuyer sur
les avis d’un comité d’experts indépendants pour la gestion du risque.
Enfin, il faut citer, également avec Eltroxin®, l’expérience danoise en 2009-2010, similaire à la
précédente (Danish Pharmacovigilance Update 2010).
5- Discussion des résultats
Premier constat : le nombre de signalement d’EI depuis la mise à disposition de LEVOTHYROX® NF
est inédit : 14 633 signalements en 6 mois, permettant l’analyse de 5062 cas saisis dans la BNPV sur
la période de l’enquête. L’effet amplificateur du portail de signalement du ministère de la santé et des
réseaux sociaux est sans doute à prendre en compte, par analogie avec l’expérience néozélandaise.
Le pourcentage de patients signalant des EI avec LEVOTHYROX® NF représente 0,6% des patients
exposés. L’analyse globale des données de pharmacovigilance ne met pas en évidence d’effets
nouveaux entre LEVOTHYROX® AF et NF, en termes de nature et de gravité des cas.
Deuxième constat : l’analyse détaillée des cas de la BNPV permet d’identifier des cas d’hypo- ou
d’hyperthyroidie confirmés par des valeurs de TSH en dehors des normes attendues (166 et 57 cas,
respectivement). Ces effets, affectant des patients certainement sensibles à de très faibles variations
de doses, étaient attendus, avaient fait l’objet d’une information par l’ANSM dès mars 2017 et avaient
motivé l’ouverture de cette enquête de pharmacovigilance. Le même type d’effets avait été mis en
évidence lors d’une enquête de pharmacovigilance ouverte en 2011 pour décrire les effets survenus
lors de la substitution de LEVOTHYROX® vers les génériques lorsque les premiers génériques du
LEVOTHYROX® sont arrivés sur le marché. Depuis cette date, en France, LEVOTHYROX® se trouve
en situation de monopole.
Les déséquilibres éventuels induits par le passage de LEVOTHYROX® AF à LEVOTHYROX® NF
nécessitent des adaptations de doses qui permettent de rétablir une TSH dans les normes. Le nombre
de patients traités pour cancer de la thyroïde avec un objectif de freination de la TSH est faible mais
parmi lesquels 2 cas d’hypothyroïdie sont relevés, ce qui souligne l’importance de réaliser très
régulièrement des dosages de TSH chez ces patients. Par ailleurs, les données sur l’âge, les
indications du traitement, le BMI ne sont probablement pas suffisantes pour faire ressortir d’éventuels
facteurs de risque.
Troisième constat : l’analyse individuelle des cas pour lesquels la chronologie et les valeurs de TSH
étaient suffisamment documentées permet de mettre en évidence une symptomatologie aspécifique,
associant des signes d’hypo- et d’hyperthyroïdie, présente chez des patients à TSH dans les normes
attendues mais également chez des patients chez lesquels la biologie est en faveur d’une hypo- ou
d’une hyperthyroïdie. Il faut rappeler que la valeur de TSH est supérieure à 10 mUI/L dans 23% des
cas, mais que, dans le reste des cas, les valeurs de TSH sont proches de celles observées dans les
hypothyroïdies frustres. A noter les vertiges, qui ne rentrent pas dans un tableau d’hypothyroïdie ou
d’hyperthyroïdie, mais qui sont retrouvés dans les EI rapportés avec LEVOTHYROX® AF dans les
données du PSUR et les données des études de bioéquivalence.
Les résultats montrent que, chez les patients en hyperthyroïdie, 33% n’ont eu aucun ajustement de
posologie. Ceci peut en partie expliquer la persistance des symptômes, voire l’apparition d’autres
symptômes.
L’absence d’évolution favorable des signes cliniques après une modification de dose chez des
patients à TSH en dehors des valeurs normales est difficilement interprétable car le recul sur l’impact
de l’ajustement de la dose est souvent insuffisant pour conclure (délai entre modification de posologie
et signalement inférieur à 1 mois)

Les effets présentés par les patients chez lesquels est notée une évolution favorable sont identiques à
ceux des patients non rétablis, à savoir fatigue/asthénie, variation de la TSH, céphalées, vertiges,
palpitations, insomnie, poids augmenté, contractures musculaires/myalgies. Dans les signalements où
les patients reviennent à LEVOTHYROX® AF ou switchent vers une alternative, les symptômes
régressent en général dans un délai très court.
La présence de signes cliniques chez les patients à TSH dans les normes attendues pose l’hypothèse
d’effets indésirables expliqués par d’autres facteurs qu’une dysthyroïdie et mérite plus d’investigations.
6- Conclusions et propositions du CRPV
Conclusion
Cette enquête intermédiaire confirme la survenue de déséquilibre thyroïdien quand un patient passe
de LEVOTHYROX® AF vers NF. Ces effets étaient attendus et ont fait l’objet d’une communication de
l’ANSM dès mars 2017 au travers d’un document Questions/Réponses mais sans doute
insuffisamment connu des professionnels de santé et des patients.
Le profil clinique des effets indésirables rapportés avec LEVOTHYROX® NF est semblable à celui de
LEVOTHYROX® AF. Cependant, la fréquence de signalement inattendue et surtout la présence de
signes cliniques identiques chez les patients, qu’ils soient en hypo-ou hyperthyroïdie confirmée par
des valeurs de TSH ou avec des TSH dans les normes attendues doivent être discutées.
Propositions
Une discussion intégrant l’ensemble des parties prenantes (professionnels de santé et patients) au
sein d’un groupe ad hoc est indispensable, sur la base des données disponibles, pour explorer les
hypothèses qui pourraient expliquer la présence de symptômes évocateurs de dysthyroïdie chez les
patients présentant des TSH dans les normes biologiques attendues.
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 39
Références
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Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 40
ANNEXES
Annexe 1 : Répartition par SOC des EI déclarés dans les 135 cas graves issus de la requête
large (décès, mise en jeu du pronostic vital, hospitalisation, invalidité, anomalie congénitale)
SOC Nombre d’EI
Genrl 109
Fatigue 41
Asthénie 22
Malaise 17
Douleur thoracique 4
Douleur 4
Gêne thoracique 4
Fièvre 2
Sensation d’état anormal 2
Mort 2
Sensation de nervosité 1
Sensation de chaud 1
Troubles de la démarche 1
Détérioration générale de l’état de santé 1
Sensation de froid 1
Frissons 1
Soif 1
Oedème 1
Oedème généralisé 1
Affection aggravée 1
Gonflement périphérique 1
Nerv 77
Céphalée 22
Migraine 6
Perturbation de l’attention 6
Amnésie 5
Trouble de l’équilibre 5
Sensation vertigineuse 4
Paresthésie 4
Tremblement 3
Somnolence 2
Hypoesthésie 2
Atteinte de la mémoire 2
Dystasie 2
Fourmillements 2
Epilepsie 1
Chutes brusques par dérobement des jambes 1
Accident ischémique transitoire 1
Clonus 1
Aphonie 1
Migraine avec aura 1
Céphalée de tension 1
Parésie faciale 1
Trouble de la parole 1
Crise tonicoclonique généralisée 1
Perte de conscience 1
Hémorragie cérébrale 1
Inv 67
Poids augmenté 17
TSH sanguine augmentée 16
TSH sanguine normale 8
Poids diminué 6
TSH sanguine diminuée 6
TSH sanguine 4
TSH sanguine anormale 2
Tri-iodothyronine diminuée 1
Tri-iodothyronine libre anormale 1
Pression artérielle augmentée 1
Phosphatase alcaline sanguine augmentée 1
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 41
Gamma-glutamyltransférase augmentée
1
Concentration médicamenteuse modifiée
1
Thyroxine libre anormale
1
Transaminases augmentées
1
Psych 59
Insomnie 19
Dépression
9
Anxiété
7
Trouble du sommeil
5
Irritabilité
3
Agitation
2
Humeur modifiée
2
Labilité affective
1
Humeur dépressive
1
Tension nerveuse
1
Troubles affectifs
1
Etat confusionnel
1
Colère
1
Stress
1
Apathie
1
Hallucination auditive
1
Insomnie de début de nuit
1
Insomnie de milieu de nuit
1
Hypomanie
1
Gastr 58
Nausée 17
Diarrhée 12
Vomissement
4
Douleur abdominale haute
3
Trouble gastro-intestinal
3
Distension abdominale
3
Douleur abdominale
3
Dyspepsie
2
Constipation
2
Douleur gastro-intestinale
2
Hémorragie de varices oesophagiennes
1
Bouche sèche
1
Selles molles
1
Colite
1
Colite ischémique
1
Pancréatite
1
Perforation iléale
1
Ear 42
Vertige 38
Acouphène
4
Musc 39
Myalgie 12
Contractures musculaires
9
Arthralgie
8
Tuméfaction articulaire
2
Faiblesse musculaire
2
Extrémités douloureuses
2
Douleur osseuse
1
Trouble musculaire
1
Cervicalgie
1
Raideur musculosquelettique
1
Skin 36
Alopécie 10
Hyperhidrose
7
Alopécie diffuse
5
Rash
2
Eczéma
2
Sécheresse cutanée
2
Pemphigoïde
1
Pelade
1
Erythème noueux
1
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 42
Dermite bulleuse 1
Sueurs nocturnes 1
Onychomadèse 1
Vasculite d’hypersensibilité 1
Hypertrichose 1
Card 35
Palpitations 11
Tachycardie 7
Arythmie 4
Fibrillation auriculaire 4
Trouble cardiaque 2
Bradycardie 2
Infarctus du myocarde 2
Extrasystoles 1
Bloc auriculoventriculaire du deuxième degré 1
Insuffisance cardiaque 1
Vasc 22
Bouffée de chaleur 10
Hypertension 6
Hypotension 4
Maladie veineuse périphérique 1
Infarctus 1
Eye 21
Vision trouble 8
Sécheresse oculaire 4
Défauts visuels 3
Douleur oculaire 3
Baisse de l’acuité visuelle 1
Xérophtalmie 1
Augmentation de la sécrétion lacrymale 1
Metab 14
Gain pondéral anormal 3
Appétit diminué 3
Hypoglycémie 2
Amaigrissement léger 2
Hypophagie 1
Hyponatrémie 1
Hypokaliémie 1
Hypochlorémie 1
Resp 13
Dyspnée 7
Oedème pulmonaire 1
Dysphonie 1
Pneumopathie interstitielle diffuse 1
Toux 1
Arrêt respiratoire 1
Emphysème 1
Hepat 7
Lésion hépatocellulaire 2
Hypertension portale non-cirrhotique 1
Ictère 1
Fonction hépatique anormale 1
Cholestase 1
Hyperplasie régénérative nodulaire 1
Renal 6
Insuffisance rénale aiguë 2
Pollakiurie 1
Insuffisance rénale chronique 1
Diabète insipide néphrogénique 1
Calcul urinaire 1
Prod 6
Problème de formule du produit 6
Preg 4
Restriction de croissance foetale 1
Oligoamnios 1
Hypotrophie foetale 1
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 43
Nouveau-né prématuré 1
Endo 4
Hypothyroïdie 2
Hyperthyroïdie 2
Inj&P 3
Chute 2
Intoxication volontaire 1
Cong 3
Cardiopathie congénitale 1
Microcéphalie 1
Kyste thyréoglosse 1
SocCi 1
Utilisateur d’aide à la marche 1
Immun 1
Hypersensibilité 1
Infec 1
Thrombose du sinus caverneux 1
Total général 628

Annexe 2 : Répartition par SOC de tous les EI déclarés dans le groupe 1
Répartition des EI par SOC Sous-groupes
Hyperthyroidie Hypothyroidie TSH Normales
Total
général
Card 2,8% 3,2% 3,0% 3,0%
Arythmie 0,0% 0,4% 0,2% 0,2%
Bradycardie 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Extrasystoles 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Extrasystoles supraventriculaires 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Palpitations 0,8% 1,8% 1,8% 1,7%
Tachycardie 2,0% 0,5% 0,8% 0,8%
Tachycardie sinusale 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Trouble cardiaque 0,0% 0,1% 0,1% 0,1%
Trouble cardiovasculaire 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Ear 5,6% 4,3% 4,2% 4,4%
Acouphène 0,3% 0,3% 0,3% 0,3%
Vertige 5,3% 4,0% 3,9% 4,2%
Endo 1,4% 1,8% 0,2% 1,0%
Douleur de la thyroïde 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Hyperthyroïdie 1,4% 0,1% 0,1% 0,3%
Hypothyroïdie 0,0% 1,7% 0,0% 0,7%
Eye 0,8% 1,5% 1,8% 1,5%
Baisse de l’acuité visuelle 0,0% 0,1% 0,1% 0,1%
Cécité 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Défauts visuels 0,3% 0,2% 0,3% 0,2%
Douleur oculaire 0,3% 0,4% 0,2% 0,3%
Gêne oculaire 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Hyperhémie oculaire 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Métamorphopsie 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Sécheresse oculaire 0,0% 0,1% 0,2% 0,1%
Trouble vasculaire oculaire 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Vision trouble 0,3% 0,6% 0,7% 0,6%
Gastr 9,8% 9,3% 10,5% 9,9%
Altération de la couleur de la langue 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Bouche sèche 0,6% 0,4% 0,3% 0,4%
Bruits gastro-intestinaux anormaux 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Colite 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Constipation 1,4% 0,8% 1,2% 1,1%
Diarrhée 1,4% 1,5% 1,4% 1,5%
Distension abdominale 0,6% 0,8% 0,5% 0,6%
Douleur abdominale 1,1% 0,8% 1,0% 0,9%
Douleur abdominale haute 0,6% 0,1% 0,5% 0,4%
Douleur gastro-intestinale 0,3% 0,5% 0,3% 0,4%
Dysesthésie orale 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 45
Dyspepsie 0,6% 0,6% 0,4% 0,5%
Dysphagie 0,0% 0,0% 0,2% 0,1%
Fissure anale 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Flatulence 0,0% 0,0% 0,2% 0,1%
Gastrite 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Glossodynie 0,3% 0,0% 0,0% 0,0%
Hémorroïdes 0,0% 0,1% 0,1% 0,1%
Nausée 2,5% 1,6% 1,8% 1,8%
Reflux gastro-oesophagien 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Saignement gingival 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Selles fréquentes 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Selles molles 0,0% 0,1% 0,2% 0,1%
Trouble de la motricité gastro-intestinale 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Trouble gastrique 0,0% 0,0% 0,2% 0,1%
Trouble gastro-intestinal 0,3% 1,2% 1,6% 1,3%
Vomissement 0,3% 0,2% 0,3% 0,2%
Genrl 15,6% 16,5% 13,7% 15,1%
Asthénie 1,4% 3,0% 2,0% 2,3%
Détérioration générale de l’état de santé 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Douleur 0,8% 0,4% 0,5% 0,5%
Douleur thoracique 0,3% 0,2% 0,1% 0,2%
Faim 0,3% 0,1% 0,1% 0,1%
Fatigue 10,3% 9,7% 8,4% 9,2%
Frissons 0,0% 0,3% 0,3% 0,2%
Gêne 0,0% 0,1% 0,1% 0,1%
Gêne thoracique 0,3% 0,2% 0,1% 0,2%
Hyperthermie 0,3% 0,0% 0,0% 0,0%
Inefficacité médicamenteuse 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Inflammation 0,0% 0,0% 0,2% 0,1%
Intolérance à la température 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Malaise 1,1% 0,5% 0,6% 0,6%
Oedème 0,3% 0,0% 0,1% 0,1%
Oedèmes périphériques 0,0% 0,2% 0,0% 0,1%
Pleurs 0,0% 0,3% 0,2% 0,2%
Réponse thérapeutique diminuée 0,0% 0,3% 0,0% 0,1%
Sensation de chaud 0,0% 0,2% 0,1% 0,1%
Sensation de froid 0,0% 0,3% 0,1% 0,2%
Sensation de modification de la
température corporelle 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Sensation de nervosité 0,0% 0,1% 0,2% 0,1%
Sensation d’état anormal 0,3% 0,1% 0,2% 0,2%
Soif 0,3% 0,0% 0,2% 0,1%
Troubles de la démarche 0,0% 0,1% 0,3% 0,2%
Hepat 0,0% 0,1% 0,1% 0,1%
Douleur biliaire 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Hépatalgie 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 46
Immun 0,0% 0,1% 0,2% 0,1%
Hypersensibilité 0,0% 0,1% 0,2% 0,1%
Infec 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Zona 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Inj&P 0,3% 0,0% 0,2% 0,1%
Brûlure de l’oeil 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Brûlure des organes internes 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Chute 0,3% 0,0% 0,0% 0,0%
Inv 20,4% 21,3% 20,0% 20,6%
Cholestérol sanguin augmenté 0,3% 0,0% 0,0% 0,0%
Clairance de la créatinine diminuée 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Fréquence cardiaque augmentée 0,3% 0,1% 0,0% 0,1%
Hormones thyroïdiennes augmentées 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Poids augmenté 2,8% 4,2% 2,7% 3,3%
Poids diminué 1,4% 0,6% 0,9% 0,8%
Pression artérielle augmentée 0,0% 0,2% 0,2% 0,2%
Température augmentée 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Thyroxine libre augmentée 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Thyroxine libre diminuée 0,0% 0,1% 0,2% 0,1%
Triglycérides sanguins augmentés 0,3% 0,0% 0,0% 0,0%
TSH sanguine 1,1% 0,8% 4,1% 2,4%
TSH sanguine anormale 0,0% 0,1% 0,1% 0,1%
TSH sanguine augmentée 0,3% 14,8% 7,7% 9,5%
TSH sanguine diminuée 14,0% 0,1% 3,5% 3,7%
TSH sanguine normale 0,0% 0,0% 0,4% 0,2%
Metab 1,1% 0,9% 0,7% 0,8%
Appétit diminué 0,8% 0,4% 0,5% 0,5%
Déshydratation 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Diabète 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Gain pondéral anormal 0,0% 0,3% 0,0% 0,1%
Polydipsie 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Trouble de l’appétit 0,3% 0,0% 0,1% 0,1%
Musc 6,7% 8,2% 9,1% 8,4%
Arthralgie 0,8% 1,7% 1,5% 1,5%
Cervicalgie 0,0% 0,0% 0,2% 0,1%
Contractures musculaires 2,2% 2,6% 3,2% 2,8%
Dorsalgie 0,0% 0,3% 0,2% 0,2%
Douleur de la mâchoire 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Douleur musculosquelettique du thorax 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Extrémités douloureuses 0,6% 0,8% 1,1% 0,9%
Faiblesse musculaire 0,3% 0,1% 0,4% 0,2%
Fatigue musculaire 0,0% 0,3% 0,0% 0,1%
Gêne dans un membre 0,3% 0,0% 0,0% 0,0%
Myalgie 2,0% 1,7% 1,8% 1,8%
Raideur articulaire 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Raideur musculosquelettique 0,3% 0,0% 0,4% 0,2%
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 47
Tendinite 0,0% 0,3% 0,2% 0,2%
Ténosynovite sténosante 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Tuméfaction articulaire 0,3% 0,1% 0,0% 0,1%
Nerv 11,2% 11,7% 12,0% 11,8%
Amnésie 1,1% 0,7% 0,7% 0,8%
Aphasie 0,3% 0,3% 0,1% 0,2%
Atteinte de la mémoire 0,3% 0,4% 0,9% 0,6%
Aura 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Céphalée 4,7% 5,2% 4,8% 5,0%
Céphalée de tension 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Coordination anormale 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Déficit sensoriel 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Dystasie 0,0% 0,0% 0,2% 0,1%
Fourmillements 0,0% 0,3% 0,3% 0,2%
Hyperactivité psychomotrice 0,3% 0,0% 0,0% 0,0%
Hyperesthésie 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Hypersomnie 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Hypoesthésie 0,3% 0,1% 0,2% 0,2%
Migraine 0,6% 0,8% 1,1% 0,9%
Migraine avec aura 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Névralgie 0,0% 0,1% 0,1% 0,1%
Névralgie du trijumeau 0,3% 0,0% 0,0% 0,0%
Paresthésie 0,8% 0,1% 0,2% 0,2%
Perturbation de l’attention 0,3% 1,0% 1,1% 0,9%
Petit mal épileptique 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Sciatique 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Sensation vertigineuse 1,4% 0,7% 0,7% 0,8%
Sommeil de mauvaise qualité 0,0% 0,2% 0,4% 0,2%
Somnolence 0,6% 0,3% 0,4% 0,4%
Syndrome du canal carpien 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Tremblement 0,3% 0,6% 0,5% 0,5%
Trouble de l’équilibre 0,0% 0,1% 0,1% 0,1%
Trouble du langage 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Prod 0,8% 1,8% 1,7% 1,6%
Problème de formule du produit 0,8% 1,7% 1,7% 1,6%
Problème d’efficacité mesurée du produit 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Psych 10,3% 9,9% 11,5% 10,7%
Agitation 0,0% 0,0% 0,2% 0,1%
Agression 0,3% 0,0% 0,1% 0,1%
Anxiété 0,6% 0,8% 0,8% 0,8%
Apathie 0,3% 0,1% 0,1% 0,1%
Attaque de panique 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Bruxisme 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Cauchemar 0,0% 0,1% 0,2% 0,1%
Dépression 0,8% 0,8% 0,9% 0,8%
Diminution de la libido 0,0% 0,1% 0,2% 0,1%
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 48
Etat confusionnel 0,0% 0,1% 0,2% 0,1%
Humeur dépressive 0,8% 0,5% 0,4% 0,5%
Humeur modifiée 0,6% 0,3% 0,3% 0,3%
Insomnie 3,4% 3,4% 4,1% 3,7%
Insomnie de début de nuit 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Insomnie de milieu de nuit 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Irritabilité 0,8% 0,7% 1,3% 1,0%
Labilité affective 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Modification de la personnalité 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Nervosité 1,4% 0,5% 0,4% 0,6%
Perte de la libido 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Sautes d’humeur 0,0% 0,1% 0,2% 0,1%
Stress 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Symptôme dépressif 0,0% 0,0% 0,2% 0,1%
Symptôme psychiatrique 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Tension nerveuse 0,3% 0,3% 0,0% 0,2%
Trouble affectif 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Trouble du sommeil 1,1% 1,1% 1,1% 1,1%
Troubles affectifs 0,0% 0,5% 0,4% 0,4%
Renal 0,3% 0,2% 0,4% 0,3%
Colique néphrétique 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Douleur rénale 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Nycturie 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Pollakiurie 0,3% 0,1% 0,3% 0,2%
Repro 0,3% 0,3% 0,2% 0,2%
Aménorrhée 0,3% 0,0% 0,0% 0,0%
Douleur mammaire 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Hémorragie utérine 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Règles irrégulières 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Trouble menstruel 0,0% 0,1% 0,1% 0,1%
Resp 1,4% 0,6% 1,1% 1,0%
Asthme 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Crise d’asthme 0,3% 0,0% 0,0% 0,0%
Douleur oropharyngée 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Dysphonie 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Dyspnée 0,8% 0,4% 0,5% 0,5%
Emphysème 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Epistaxis 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Eternuement 0,3% 0,0% 0,1% 0,1%
Etouffement 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Hoquet 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Trouble respiratoire 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Skin 7,8% 6,0% 6,8% 6,7%
Acné 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Alopécie 1,1% 1,0% 1,7% 1,3%
Alopécie diffuse 2,5% 2,7% 2,3% 2,5%
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 49
Ecchymose 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Eczéma 0,0% 0,2% 0,1% 0,1%
Hyperhidrose 2,8% 1,0% 1,3% 1,4%
Onychoclasie 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Pellicules 0,0% 0,1% 0,1% 0,1%
Prurit 0,3% 0,2% 0,4% 0,3%
Rash prurigineux 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Réaction de photosensibilité 0,3% 0,0% 0,0% 0,0%
Sécheresse cutanée 0,3% 0,2% 0,4% 0,3%
Sueur froide 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Sueurs nocturnes 0,3% 0,3% 0,3% 0,3%
Texture anormale des cheveux 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Trouble de la peau 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Urticaire 0,3% 0,0% 0,0% 0,0%
Surg 0,0% 0,2% 0,0% 0,1%
Changement de traitement 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Isolement du patient 0,0% 0,1% 0,0% 0,0%
Vasc 3,4% 1,9% 2,6% 2,5%
Bouffée congestive 0,3% 0,1% 0,0% 0,1%
Bouffée de chaleur 1,7% 1,1% 1,7% 1,5%
Froideur des extrémités 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Hypertension 0,6% 0,2% 0,5% 0,4%
Hypotension 0,6% 0,5% 0,3% 0,4%
Maladie veineuse périphérique 0,3% 0,0% 0,0% 0,0%
Variation de la pression artérielle 0,0% 0,0% 0,1% 0,0%
Total général 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Annexe 3 : Description des patients du groupe 2
Caractéristiques des patients du Groupe 2
Nombre de cas 729
Sexe F (%) 91,2
Age (moyenne +/- SD)
[min-max]
53 (13,4)*
[2 – 94 ]
BMI (moyenne +/- SD)
[min-max]
25,8 (5,3)**
[14 -55]
Résolution des symptômes (%)
Oui
Non
Décès
Sans objet
6,3
92,7
0,1
0,8
Nombre d’EI
Nombre d’EI médian par cas
4354
6
* 19 données manquantes ** 125 données manquantes
Il faut noter que dans 115 observations (soit 16% des cas du groupe 2), la TSH avait une valeur en
dehors des normes avant l’introduction de LEVOTHYROX® NF.
Répartition des cas par classe d’âge
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
0 [0-10] 1 [10-20] 2 [20-29[ 3 [30-39[ 4 [40-49[ 5 [50-59[ 6 [60-69[ 7 [70-79[ 8 [+ 80]
Groupe 2 : Répartition des cas par classe d’âge
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 51
Répartition des indications
Indication Nombre de cas
Hypothyroïdie 298
Thyroïdectomie 188
Non renseigné 86
Maladie de Hashimoto 85
Autres trouble thyroidiens 44
Maladie de Basedow 11
Cancer de la thyroïde 10
Hypothyroïdie congénitale 5
Hyperthyroidie 2
Modification du traitement après survenue des EI
Modification du traitement Nombre de cas (%)
oui 28,7%
non 33,9%
arrêt 3,4%
switch gouttes 2,7%
switch AF 1,8%
switch Euthyral 0,7%
inconnu 28,8%

Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 52
Nombre d’EI par SOC
Pourcentage des principaux EI (en regroupant certains termes MedDRA recouvrant les mêmes
symptômes) dans chaque SOC (> 1% en fréquence), rapporté au nombre total d’EI
Principaux EI par SOC Nombre total d’EI % EI totaux
Card 119 2,7
Palpitations 86 2,0
Tachycardie 33 0,8
Ear 198 4,5
Vertige 198 4,5
Gastr 325 7,5
Constipation 43 1,0
Diarrhée 66 1,5
Douleur abdominale 38 0,9
Douleur abdominale haute 20 0,5
Douleur gastro-intestinale 7 0,2
0 200 400 600 800 1000
Inv
Genrl
Psych
Nerv
Gastr
Musc
Skin
Ear
Card
Vasc
Prod
Eye
Endo
Resp
Metab
Repro
Inj&P
Renal
Infec
Immun
Surg
Blood
Preg
SocCi
Groupe 2 : répartition du nombre d’EI par SOC
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 53
Nausée 101 2,3
Selles fréquentes 3 0,1
Selles molles 1 0,0
Trouble gastro-intestinal 34 0,8
Vomissement 12 0,3
Genrl 526 12,1
Asthénie 99 2,3
Fatigue 403 9,3
Malaise 24 0,6
Inv 172 4,0
Poids augmenté 147 3,4
Poids diminué 25 0,6
Musc 268 6,2
Arthralgie 57 1,3
Contractures musculaires 108 2,5
Dorsalgie 3 0,1
Extrémités douloureuses 23 0,5
Myalgie 77 1,8
Nerv 328 7,5
Amnésie 34 0,8
Atteinte de la mémoire 15 0,3
Céphalée 210 4,8
Migraine 28 0,6
Migraine avec aura 1 0,0
Perturbation de l’attention 40 0,9
Psych 388 8,9
Cauchemar 3 0,1
Dépression 71 1,6
Humeur dépressive 11 0,3
Insomnie 160 3,7
Insomnie de début de nuit 5 0,1
Insomnie de milieu de nuit 3 0,1
Irritabilité 58 1,3
Nervosité 22 0,5
Symptôme dépressif 3 0,1
Trouble du sommeil 52 1,2
Skin 209 4,8
Alopécie 68 1,6
Alopécie diffuse 85 2,0
Hyperhidrose 56 1,3
Vasc 63 1,4
Bouffée de chaleur 63 1,4

Répartition par SOC de tous les EI déclarés dans le groupe 2
Répartition des EI par SOC Total EI pour chaque SOC(%)
Blood 0,02%
Anémie 0,02%
Card 3,33%
Arythmie 0,25%
Bloc auriculoventriculaire du deuxième degré 0,02%
Bradycardie 0,05%
Extrasystoles 0,21%
Fibrillation auriculaire 0,02%
Palpitations 1,98%
Tachycardie 0,76%
Trouble cardiaque 0,05%
Ear 4,96%
Acouphène 0,37%
Surdité 0,02%
Vertige 4,55%
Vertige positionnel 0,02%
Endo 1,75%
Douleur de la thyroïde 0,07%
Goitre 0,07%
Hyperthyroïdie 0,67%
Hypothyroïdie 0,85%
Thyroïdite 0,02%
Trouble thyroïdien 0,07%
Eye 1,81%
Asthénopie 0,05%
Augmentation de la sécrétion lacrymale 0,02%
Baisse de l’acuité visuelle 0,05%
Décollement du vitré 0,02%
Défauts visuels 0,30%
Douleur oculaire 0,16%
Eblouissement 0,02%
Exophtalmie 0,05%
Gêne oculaire 0,02%
Irritation oculaire 0,07%
Photophobie 0,05%
Presbytie 0,02%
Sécheresse oculaire 0,14%
Sensation anormale dans l’oeil 0,02%
Strabisme 0,02%
Trouble de l’oeil 0,07%
Vision trouble 0,69%
Xérophtalmie 0,05%
Gastr 9,49%
Altération de la couleur de la langue 0,02%
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 55
Bouche sèche 0,21%
Colite 0,05%
Constipation 0,99%
Diarrhée 1,52%
Distension abdominale 0,48%
Douleur abdominale 0,87%
Douleur abdominale haute 0,46%
Douleur gastro-intestinale 0,16%
Dyspepsie 0,51%
Dysphagie 0,05%
Eructation 0,02%
Flatulence 0,11%
Gêne abdominale 0,05%
Hémorroïdes 0,02%
Hyperchlorhydrie 0,05%
Modification de la salive 0,02%
Nausée 2,32%
Paresthésie orale 0,02%
Ptyalisme 0,02%
Reflux gastro-oesophagien 0,07%
Saignement gingival 0,02%
Selles fréquentes 0,07%
Selles molles 0,02%
Stomatite 0,02%
Subiléus 0,02%
Trouble de la motricité gastro-intestinale 0,14%
Trouble dentaire 0,02%
Trouble gastrique 0,02%
Trouble gastro-intestinal 0,78%
Trouble gastro-intestinal fonctionnel 0,07%
Vomissement 0,28%
Genrl 15,07%
Affection aggravée 0,02%
Asthénie 2,27%
Détérioration générale de l’état de santé 0,07%
Douleur 0,34%
Douleur thoracique 0,16%
Faim 0,02%
Fatigue 9,26%
Fièvre 0,14%
Frissons 0,14%
Gêne 0,02%
Gêne thoracique 0,28%
Gonflement périphérique 0,07%
Hyperthermie 0,02%
Inefficacité médicamenteuse 0,05%
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 56
Intolérance à la température 0,02%
Malaise 0,55%
Oedème 0,02%
Oedème généralisé 0,02%
Oedèmes périphériques 0,14%
Pleurs 0,11%
Réponse thérapeutique augmentée 0,02%
Réponse thérapeutique diminuée 0,07%
Sécheresse muqueuse 0,02%
Sensation de chaud 0,07%
Sensation de froid 0,32%
Sensation de modification de la température corporelle 0,07%
Sensation de nervosité 0,25%
Sensation d’ébriété 0,05%
Sensation d’état anormal 0,18%
Sensation d’oppression 0,07%
Soif 0,11%
Syndrome grippal 0,02%
Tuméfaction 0,02%
Tuméfaction locale 0,02%
Xérose 0,02%
Immun 0,05%
Hypersensibilité 0,05%
Infec 0,16%
Gingivite 0,02%
Grippe 0,02%
Infection à teigne 0,02%
Infection cutanée 0,02%
Infection fongique 0,02%
Infection mycotique vulvovaginale 0,02%
Infection pulmonaire 0,02%
Inj&P 0,23%
Brûlure de la cavité orale 0,02%
Brûlure de l’oeil 0,02%
Chute 0,09%
Contusion 0,02%
Coup de chaleur 0,02%
Formulation incorrecte du produit administré 0,02%
Lésion de la gencive 0,02%
Inv 20,53%
Bilirubine sanguine augmentée 0,02%
Cholestérol sanguin 0,02%
Cholestérol sanguin augmenté 0,05%
Concentration médicamenteuse modifiée 0,07%
Créatine phosphokinase sanguine augmentée 0,02%
Durée du transit intestinal diminuée 0,02%
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 57
Exploration fonctionnelle de la thyroïde anormale 0,07%
Fréquence cardiaque augmentée 0,02%
Fréquence cardiaque irrégulière 0,07%
Glucose sanguin augmenté 0,02%
Intervalle QT prolongé à l’électrocardiogramme 0,02%
Poids 0,02%
Poids anormal 0,02%
Poids augmenté 3,38%
Poids diminué 0,57%
Pourcentage de lymphocytes diminué 0,02%
Pression artérielle augmentée 0,07%
Pression artérielle diminuée 0,02%
Température augmentée 0,02%
Test sanguin anormal 0,02%
Thyroxine augmentée 0,09%
Thyroxine libre 0,02%
Thyroxine libre anormale 0,02%
Thyroxine libre augmentée 0,05%
Thyroxine libre diminuée 0,02%
Tri-iodothyronine augmentée 0,07%
Tri-iodothyronine diminuée 0,05%
Tri-iodothyronine libre anormale 0,02%
Triiodothyronine libre diminuée 0,02%
TSH sanguine 1,79%
TSH sanguine anormale 1,29%
TSH sanguine augmentée 7,90%
TSH sanguine diminuée 4,57%
TSH sanguine normale 0,05%
Metab 0,71%
Amaigrissement léger 0,02%
Appétit diminué 0,30%
Gain pondéral anormal 0,23%
Hyperglycémie 0,02%
Hypocalcémie 0,02%
Hypoglycémie 0,02%
Poids fluctuant 0,05%
Rétention liquidienne 0,02%
Trouble de l’appétit 0,02%
Musc 7,26%
Arthralgie 1,31%
Arthropathie 0,02%
Bursite 0,02%
Cervicalgie 0,09%
Contractions fasciculaires 0,05%
Contractures musculaires 2,48%
Dorsalgie 0,07%
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 58
Douleur de la mâchoire 0,02%
Douleur d’un tendon 0,05%
Douleur musculosquelettique 0,09%
Douleur osseuse 0,05%
Extrémités douloureuses 0,53%
Faiblesse musculaire 0,18%
Fatigue musculaire 0,07%
Gêne dans un membre 0,11%
Gêne musculosquelettique 0,02%
Myalgie 1,77%
Raideur articulaire 0,02%
Raideur musculosquelettique 0,07%
Tendinite 0,07%
Tension musculaire 0,02%
Trouble musculaire 0,02%
Tuméfaction articulaire 0,11%
Nerv 10,13%
Accident ischémique transitoire 0,02%
Amnésie 0,78%
Aphasie 0,05%
Atteinte de la mémoire 0,34%
Céphalée 4,82%
Clonus 0,02%
Dysgueusie 0,02%
Endormissement soudain 0,02%
Etat de mal migraineux 0,02%
Fourmillements 0,14%
Gêne de la tête 0,02%
Hyperactivité psychomotrice 0,02%
Hypoesthésie 0,07%
Hypokinésie 0,02%
Hypotonie 0,07%
Migraine 0,64%
Migraine avec aura 0,02%
Paresthésie 0,14%
Perte de conscience 0,11%
Perturbation de l’attention 0,92%
Prodromes de syncope 0,05%
Sensation de brûlure 0,02%
Sensation de brûlure muqueuse 0,02%
Sensation vertigineuse 0,46%
Sommeil de mauvaise qualité 0,16%
Somnolence 0,32%
Stupeur 0,02%
Syncope 0,02%
Syndrome du canal carpien 0,02%
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 59
Tremblement 0,37%
Trouble cognitif 0,05%
Trouble de la parole 0,07%
Trouble de l’équilibre 0,23%
Trouble sensoriel 0,02%
Preg 0,02%
Avortement spontané 0,02%
Prod 1,95%
Problème de forme du produit 0,02%
Problème de formule du produit 1,84%
Problème de substitution du produit 0,07%
Problème matériel du dispositif 0,02%
Psych 11,74%
Agitation 0,21%
Agression 0,09%
Anxiété 0,78%
Apathie 0,07%
Attaque de panique 0,02%
Baisse de l’intérêt 0,02%
Boulimie 0,02%
Cauchemar 0,07%
Colère 0,07%
Comportement d’évitement social 0,02%
Dépression 1,63%
Désorientation 0,05%
Diminution de la libido 0,05%
Etat confusionnel 0,05%
Fatigue mentale 0,05%
Hallucination auditive 0,02%
Humeur dépressive 0,25%
Humeur modifiée 0,37%
Idées suicidaires 0,05%
Impatience 0,02%
Impatiences 0,02%
Insomnie 3,67%
Insomnie de début de nuit 0,11%
Insomnie de milieu de nuit 0,07%
Irritabilité 1,33%
Nervosité 0,51%
Pensées négatives 0,05%
Perte de la libido 0,07%
Réaction de panique 0,02%
Sautes d’humeur 0,30%
Stress 0,05%
Symptôme dépressif 0,07%
Syndrome de burnout 0,09%
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 60
Trouble affectif 0,07%
Trouble de la libido 0,02%
Trouble du sommeil 1,19%
Troubles affectifs 0,18%
Renal 0,21%
Impériosité mictionnelle 0,02%
Incontinence 0,02%
Incontinence urinaire 0,02%
Oligurie 0,02%
Pollakiurie 0,07%
Trouble des voies urinaires 0,02%
Vessie douloureuse 0,02%
Repro 0,28%
Aménorrhée 0,02%
Douleur mammaire 0,05%
Hypoménorrhée 0,02%
Ménorragie 0,02%
Métrorragie 0,05%
Polyménorrhée 0,02%
Règles irrégulières 0,05%
Trouble menstruel 0,05%
Resp 1,47%
Affection des cordes vocales 0,02%
Arrêt respiratoire 0,02%
Douleur oropharyngée 0,05%
Dysphonie 0,05%
Dyspnée 0,90%
Dyspnée d’effort 0,02%
Epistaxis 0,02%
Etouffement 0,02%
Gorge sèche 0,02%
Irritation de la gorge 0,05%
Oedème pharyngé 0,02%
Sécheresse nasale 0,02%
Sensation de gorge serrée 0,05%
Toux 0,16%
Trouble respiratoire 0,05%
Skin 6,59%
Acné 0,07%
Alopécie 1,56%
Alopécie diffuse 1,95%
Angioedème 0,05%
Dermatite allergique 0,02%
Ecchymose 0,02%
Eczéma 0,09%
Gonflement du visage 0,05%
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 61
Hyperhidrose 1,29%
Hypertrichose 0,05%
Onychoclasie 0,02%
Plaque cutanée 0,02%
Prurit 0,32%
Prurit généralisé 0,05%
Rash 0,23%
Sécheresse cutanée 0,28%
Striures unguéales 0,02%
Sueur froide 0,02%
Sueurs nocturnes 0,21%
Texture anormale des cheveux ou des poils 0,09%
Trichorrhexie 0,02%
Trouble de la peau 0,07%
Urticaire 0,09%
SocCi 0,02%
Problème social 0,02%
Surg 0,05%
Changement de traitement 0,05%
Vasc 2,18%
Bouffée congestive 0,02%
Bouffée de chaleur 1,45%
Hématome 0,02%
Hypertension 0,23%
Hypotension 0,37%
Pression artérielle labile 0,05%
Thrombophlébite 0,02%
Trouble veineux 0,02%
Total général 100,00

Annexe 4 : Résumé des données de sécurité de l’étude EMR200125-001
Etude de phase I en ouvert, randomisée, two-period, two-sequence crossover évaluant la
bioéquivalence de 600 µg de lévothyroxine nouvelle formulation par rapport à 600 µg de l’ancienne
formule ; période de wash-out 35 à 38 jours.
Les données de sécurité portent sur 216 volontaires sains.
Critères de jugement de sécurité : paramètres hématologiques et biochimiques standards,
évènements indésirables émergents en cours de traitement (TEAE), signes vitaux, (température,
pression artérielle, fréquence cardiaque) et paramètres ECG.
Données de sécurité :
• Le nombre de sujets ayant présenté au moins un évènement indésirable émergent sous
traitement (TEAE) était identique entre la nouvelle formule (NF) et l’ancienne formule (AF)
(30.1% des sujets ont présenté un EI émergent sous NF contre28.9% sous AF)
• Les EI émergents les plus fréquents étaient les céphalées (11.5 % des sujets sous NF vs 12.3%
des sujets sous AF)
Table 1 : TEAE survenus chez plus de 1% des sujets
Nouvelle formule N = 209 Ancienne formule N = 211
n (%) E n (%) E
SOC Troubles cardiaques
Palpitations 2 (1) 3 4 (1,9) 5
SOC Troubles gastro-intestinaux
douleurs abdominales 5 (2,4) 9 3 (1,4) 7
Diarrhées 6 (2,9) 6 9 (4,3) 10
nausées 3 (1,4) 3 4 (1,9) 5
vomissements / / / 3 (1,4) 4
SOC Troubles généraux et
anomalies au site d’administration
phlébite au site du cathéter 3 (1,4) 3 1 (0,5) 1
fatigue 2 (1) 2 1 (0,5) 1
sensation de chaleur 2 (1) 2 1 (0,5) 1
SOC Infections et infestations
rhinopharyngite 10 (4,8) 11 12 (5,7) 14
rhinite 2 (1) 2 3 (1,4) 3
angine 3 (1,4) 3 / / /
SOC Affections
musculosquelettiques
dorsalgie 2 (1) 2 2 (0,9) 2
douleurs dans les extrémités / / / 3 (1,4) 3
SOC Troubles du système nerveux
céphalées 24 (11,5) 35 26 (12,3) 44
somnolence 1 (0,5) 1 3 (1,4) 5
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 63
vertiges 3 (1,4) 4 7 (3,3) 7
SOC Affections psychiatriques
Agitation 2 (1) 2 1 (0,5) 3
SOC Appareil reproducteur
Retard de menstruation / / / 3 (1,4) 3
SOC Affections respiratoires,
thoraciques et médiastinales
Douleur oropharyngée 1 (0,5) 1 5 (2,4) 5
SOC Affections vasculaires
bouffées vasomotrices 2 (1) 2 1 (0,5) 1
(n = nombre de sujets, % = pourcentage de sujets, E = nombre d’évènements)
• 154 EI ont été considérés comme liés au traitement par levothyroxine (NF : 67 EI ; AF :87 EI)
– Les céphalées étaient les EI liés les plus fréquents (7.7% sous NF et 7.6% sous AF)
– Aucun des EI considérés comme liés au traitement n’était grave ou sévère
Table 2 : EI considérés comme liés au traitement, survenus chez >2 patients
Nouvelle formule N = 209 Ancienne formule N = 211
n (%) E n (%) E
SOC Troubles cardiaques 2 (1) 3 3 (1,4) 4
Palpitations 2 (1) 3 3 (1,4) 4
SOC Troubles gastrointestinaux

10 (4,8) 15 7 (3,3) 10
douleurs abdominales 2 (1) 5 2 (0,9) 3
Diarrhées 5 (2,4) 5 5 (2,4) 5
SOC Troubles généraux et
anomalies au site
d’administration
5 (2.4) 5 5 (2.4) 7
fatigue 2 (1) 2 1 (0,5) 1
sensation de chaleur 2 (1) 2 1 (0,5) 1
SOC Affections
musculosquelettiques
2 (1) 3 5 (2.4) 9
douleurs dans les extrémités / / / 3 (1,4) 3
SOC Troubles du système
nerveux
19 (9,1) 30 22 (10,4) 36
céphalées 16 (7,7) 22 16 (7,6) 26
somnolence 1 (0,5) 1 3 (1,4) 5
vertiges 3 (1,4) 4 5 (2,4) 5
SOC Affections psychiatriques 5 (2,4) 5 2 (0,9) 5
Agitation 2 (1) 2 1 (0,5) 3
SOC Appareil reproducteur 5 (2,4) 5
Retard de menstruations / / / 3 (1,4) 3
SOC Affections vasculaires
bouffées vasomotrices 2 (1) 2 1 (0,5) 1
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 64
SOC Affections respiratoires,
thoraciques et médiastinales
/ / / 3 (1,4) 3
SOC Affections de la peau et
du tissu sous-cutané
4 (1,9) 4 5 (2,4) 6
(n = nombre de sujets, % = pourcentage de sujets, E = nombre d’évènements)
• EI graves : deux sujets ont présenté des EI graves : 1 fracture du radius (non liée) et une otite
(non liée) ; les deux EI ont conduit à la sortie de l’étude
• Les EI ont conduit à la sortie de l’étude ou à l’arrêt du traitement à l’étude dans 6 cas :
– Tachycardie sinusale modérée– AF (non liée)
– Vertiges et nausées légers, diarrhées modérées – AF (non liés)
– Humeur dépressive modérée – NF (liée) : femme de 26 ans, randomisée dans la
séquence test/référence ; pas d’antécédent. 5 jours après l’administration du traitement,
le sujet rapporte une humeur dépressive d’intensité modérée, d’une durée de 2 jours.
Pas de reprise de levothyroxine.
– Elévation sévère des CPK – NF (non liée : survenue 35 jours après l’administration)
– Fracture du radius (non liée)
– Otite – NF (non liée : survenue 26 jours après l’administration)
• La médiane et la moyenne des paramètres hématologiques et biochimiques n’ont pas
montré de différence notable aux différents points de l’étude, ni aucun changement notable
par rapport à la valeur de base. Au niveau individuel, à l’exception du cas d’élévation des CPK
(non liée), aucun sujet n’a montré de modification notable des paramètres biologiques au
cours de l’étude. Aucune des anomalies constatées n’était cliniquement significative.
• De même, aucune modification notable de la moyenne et de la médiane de la pression
artérielle, fréquence cardiaque et température, ainsi que des paramètres ECG n’a été
observée au cours de l’étude. Au niveau individuel, pas de modification notable constatée.

Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 65
Annexe 5 : Résumé des données de sécurité de l’étude EMR200125-002
Etude de phase I en ouvert, randomisée, three-period, six-sequence crossover comparant
l’administration de 600µg de Levothyrox nouvelle formule sous forme de 12 comprimés de 50 µg, 6
comprimés de 100µg ou 3 comprimés de 200 µg chez le volontaire sain.
Trois administrations séparées par une période de wash-out de 35 à 38 jours.
Les données de sécurité portent sur 42 volontaires sains.
Critères de jugement de sécurité : paramètres hématologiques et biochimiques standards,
évènements indésirables émergents en cours de traitement (TEAE), signes vitaux, (température,
pression artérielle, fréquence cardiaque) et paramètres ECG.
Données de sécurité :
• L’incidence des EI émergents au cours du traitement (TEAE) était la même pour les trois
modalités de traitement.
• Au total, 27 sujets (64.3%) ont rapporté 85 EI émergents.
• Les EI émergents les plus fréquents étaient les céphalées (22 EI sur 85, rapportés chez > 12%
des sujets après 6 x100 µg et 3×200 µg) ; les nausées ont été rapportées chez >12% des
sujets après 3×200 µg.
• Tous les EI émergents étaient de sévérité légère à modérée, à l’exception d’un cas de
vomissements considéré comme d’intensité sévère mais non lié au traitement de l’étude
(survenu 8 jours après la prise de 6 x100 µg), et d’un EIG (thrombose veineuse profonde),
également non lié.
Table 1 : TEAE
N =42
n % E
SOC troubles cardiaques
Palpitations 2 (4,8) 3
SOC Affections oculaires
Diplopie 1 (2,4) 1
SOC Troubles gastro-intestinaux
Inconfort abdominal 1 (2,4) 1
Douleurs abdominales 1 (2,4) 1
Douleurs abdominales basses 1 (2,4) 1
Diarrhées 3 (7,1) 3
Nausées 8 (19) 10
Vomissements 5 (11,9) 5
SOC Troubles généraux
Asthénie 2 (4,8) 2
Phlébite au site du cathéter 1 (2,4) 1
Fatigue 2 (4,8) 2
Sensation de faim 1 (2,4) 1
Douleur thoracique non cardiaque 1 (2,4) 1
Fièvre 1 (2,4) 1
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 66
SOC Infections et infestations
rhinopharyngite 6 (14,3) 8
otite 1 (2,4) 1
SOC Lésions, intoxications et complications
d’intervention
rupture musculaire 1 (2,4) 1
SOC affections musculosquelettiques et systémiques
dorsalgie 2 (4,8) 2
douleurs dans les extrémités 1 (2,4) 1
SOC Troubles du système nerveux
céphalées 12 (28,6) 22
vertiges 5 (11,9) 9
SOC Affections psychiatriques
Troubles du sommeil 1 (2,4) 1
SOC Affections respiratoires, thoraciques et
médiastinales
congestion nasale 1 (2,4) 1
Douleur oropharyngée 2 (4,8) 2
SOC Affections de la peau et du tissu sous-cutané
dermatite atopique 1 (2,4) 1
SOC Affections vasculaires
thrombose veineuse profonde 1 (2,4) 1
bouffées vasomotrices 2 (4,8) 2
(n = nombre de sujets, % = pourcentage de sujets, E = nombre d’évènements)
• 32 EI ont été considérés comme liés au médicament
– Parmi les EI liés, seuls les céphalées et les vertiges ont été rapportés pour les 3 modalités
de traitement
– Les autres EI liés incluaient douleur abdominale, diarrhée, nausée, vomissements,
fatigue (12×50 µg), diplopie, vomissements, asthénie, fatigue (6×100 µg), palpitations,
douleurs abdominales, nausées, troubles du sommeil, et bouffés vasomotrices (3×200
µg).
– Tous les EI liés étaient de sévérité légère à modérée
Table 2 : EI considérés comme liés au traitement
N =42
n (%) E
SOC troubles cardiaques
Palpitations 1 (2,4) 1
SOC Affections oculaires
Diplopie 1 (2,4) 1
SOC Troubles gastro-intestinaux
douleurs abdominales 1 (2,4) 1
douleurs abdominales basses 1 (2,4) 1
Comité technique de pharmacovigilance du 10/10/2017 -ANSM 67
Diarrhées 2 (4,8) 2
nausées 4 (9,5) 4
vomissements 2 (4,8 2
SOC Troubles généraux
Asthénie 1 (2,4) 1
fatigue 2 (4,8) 2
SOC Troubles du système nerveux
céphalées 6 (14,3) 7
vertiges 4 (9,5) 7
SOC Affections psychiatriques
Troubles du sommeil 1 (2,4) 1
SOC Affections vasculaires
bouffées vasomotrices 2 (4,8) 2
(n = nombre de sujets, % = pourcentage de sujets, E = nombre d’évènements)
• EI graves : 1 EI grave : femme de 36 ans ; thrombose veineuse profonde diagnostiquée le
lendemain de la première administration (12×50 µg) ; antécédents de varices opérées et de
thrombose veineuse profonde. EI considéré comme non lié (la jambe était en fait
douloureuse depuis 2 semaines, soit avant l’administration du médicament).
• 2 patients ont arrêté l’étude pour des raisons de sécurité/tolérance
– 1 cas de TVP (non lié)
– 1 cas de vomissements d’intensité modérée (lié) : femme de 42 ans, vomissements 3
minutes après la prise de 6×100µg.
• Aucun des paramètres de laboratoire, ECG ou signes vitaux n’a montré de changement
significatif après le traitement.
– La médiane et la moyenne des paramètres hématologiques et biochimiques n’ont pas
montré de différence notable aux différents points de l’étude, ni aucun changement
notable par rapport à la valeur de base.
– Au niveau individuel, à aucun patient n’a montré de modification notable des paramètres
biologiques au cours de l’étude. Aucune des anomalies constatées n’était cliniquement
significative.
– De même, aucune modification notable de la moyenne et de la médiane de la pression
artérielle, fréquence cardiaque et température, ainsi que des paramètres ECG n’a été
observée au cours de l’étude. Au niveau individuel, pas de modification notable
constaté

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