LA BUREAUCRATIE ETOUFFE LE SYSTEME DE SANTE. Dégraisser le mammouth !

 Il faut dégraisser le mammouth pour financer les urgences et tous services démunis, psychiatrie etc., redonner des infirmières, aides-soignantes aux #ehpad[1], financer à leur juste valeur les médecins libéraux et stopper les déserts qui se multiplient.

Le Québec fut longtemps notre modèle pour réformer notre système de santé. Pourtant dès 2010, la description qu’en fait le site « lapresse.ca »[2] résume clairement le problème posé aujourd’hui en France.

«  À partir de quel moment un appareil bureaucratique devient-il nocif pour la fonction même qu’il est censé assumer ? Serait-ce quand il devient impossible, même de l’intérieur, d’en déterminer de façon exacte la dimension et la composition ? Si oui, la bureaucratie liée au système de santé a atteint ce point : la décrire en chiffres sans entrer dans un fastidieux débat statistique n’est plus possible aujourd’hui. La dispensation étatique des soins de santé emploie au Québec environ 260 000 personnes, soit plus ou moins 6,5% de la population active. (..). À partir d’une certaine masse critique, en effet, une bureaucratie tend à croître de façon automatique, sans rapport avec le réel, échappant à toute autorité… Fût-elle celle des ministres qui se succèdent à la barre de la Santé sans pouvoir rien y changer. Cette bureaucratie poursuit ainsi deux objectifs. Un, elle assure sa pérennité… et son budget. Deux, elle s’administre elle-même, ce qui occupe graduellement une part de plus en plus grande de son activité et nécessite sa croissance (d’où le cercle vicieux). L’incroyable organigramme du réseau de la santé, croisement entre la toile d’une araignée maniaco-dépressive et un cube de Rubik surdimensionné, illustre parfaitement ce point. De sorte que la question véritable est : quelle proportion de la bureaucratie québécoise de la santé ne fait-elle que s’occuper d’elle-même, sans que l’existence de patients dans le monde réel n’y compte pour quoi que ce soit ? »

Tout est dit. Il n’y a plus qu’à faire la liste en France pour l’illustrer.

Bureaucratie, technocratie, complexité, mammouth, doublons, triplons etc. décrivent notre système de santé en voie de déliquescence. Version moderne de « la maison qui rend fou » qui a failli vaincre Astérix (dans les 12 travaux d’Astérix). Il est nécessaire de tenter de lister les multiples organismes qui composent ce système administratif complexe, qui gère ce qu’on appelle la santé, en ignorant médecins, soignants et réalités de terrain.

Dans le cadre de ce court article Il ne peut s’agir de faire une revue exhaustive des services du ministère et agences (plus observatoires associés), de leurs effectifs et budgets, mais plus modestement de donner au lecteur une idée de la complexité de l’échafaudage administratif auquel chaque mandature ajoute un étage et toujours plus de contraintes pour les professionnels et de déremboursements pour les patients.

Nous nous fonderons pour cet article sur les données officielles[3] : « L’organisation et la coordination des activités de santé en France sont assez complexes car il existe une multiplicité d’autorités administratives ayant compétence dans ce domaine (ministère, structures centrales, collectivités territoriales, organismes d’assurance maladie). »

Echeveau à tenter de démêler pour se donner une idée, imaginer les prix de revient –argent magique à récupérer – et les lourdeurs que ce « phénomène bureaucratique » engendre, chacun multipliant normes ou/et recommandations, audits etc. limitant ainsi de plus en plus le temps des professionnels de santé consacré aux soins. Au-delà des sommes détournées du soin par cette bureaucratie exubérante, les minutes consacrées directement au patient se raréfient, en même temps que la liberté de soigner, d’être soigné, de créer, d’inventer, voire même de penser[4], puisque nous en sommes arrivés au ministère de la Vérité décrit par Orwell en 1984.

Selon les chiffres de l’OCDE, 35,22% des emplois hospitaliers en France ne sont pas médicaux ou paramédicaux, contre 24,3% en Allemagne et 30,81% en Suisse [5]. La fonction publique hospitalière compte 1 161 087 personnes en France, représente 21% du total des fonctionnaires.

Les institutions sont classées par le ministère en quatre catégories : institutions nationales, institutions décentralisées, assurance maladie, agences et instituts.

 

1)Les institutions nationales comprennent :

Le ministère de la Santé et ses services [6]

Le ministère a autorité sur la direction générale de la santé, la direction générale de l’Offre de soins et sur la direction générale de la cohésion sociale conjointement avec le ministre de l’Économie, de l’Industrie et du Numérique.

Il a autorité sur la direction de la Sécurité sociale (conjointement avec le ministre des Finances et des Comptes publics). Cette subordination a mis fin à l’indépendance de la sécurité sociale, organisme fondée par le conseil national de la Résistance, en 1946 avec gestion paritaire patrons/salariés. La sécurité sociale actuelle est aux mains du pouvoir qui lui donne injonctions de remboursement, de campagnes de presse, de déremboursement etc. Les patients qui continuent à « râler » contre la sécu qui ne leur rembourse pas tel ou tel acte ont tort. C’est à la ministre qu’ils doivent s’adresser maintenant. La disparition de la sécurité sociale est programmée en vue de la privatisation généralisée des systèmes de santé des pays occidentaux pour le plus grand bien de la Finance.

Le ministère a aussi autorité sur la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques conjointement avec le ministre des Finances et des Comptes publics et le ministre du Travail, de l’Emploi et du Dialogue social. Son budget est de 19 596 millions € (2016), effectifs 11 157 (2013) [7] [8]

Tous services cités dans le volet organisation du site du ministère de la santé [9] 

Cabinet de la ministre des Solidarités et de la Santé

Division des cabinets

Haut fonctionnaire de défense et de sécurité (HFDS)

Service de contrôle budgétaire et comptable ministériel (SCBCM)

Haut-commissaire à la réforme des retraites

Haut Conseil de la santé publique

Haut Conseil du travail social

Délégué interministériel à la prévention et à la lutte contre la pauvreté des enfants et des jeunes

Observatoire national de la démographie des professions de santé

Observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale

Inspection générale des affaires sociales (IGAS)

Secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales

Direction générale de la santé

Direction générale de l’offre de soins

Direction générale de la cohésion sociale

Direction de la sécurité sociale

Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques

Organismes sous tutelle et rattachés au ministère des Solidarités et de la Santé

Établissements d’enseignement

Direction générale de la prévention des risques

La direction générale de la santé (DGS) «  œuvre pour la politique de prévention, à l’environnement sanitaire, à la maternité, à l’enfance et aux actions spécifiques de santé, à la gestion des risques sanitaires, ainsi qu’à l’organisation et à la formation des professions médicales et paramédicales.[10] »

La direction générale de l’offre de soins (DGOS) « est chargée de la programmation de l’offre de soins et des investissements hospitaliers, de la gestion des statuts et de la formation des personnels hospitaliers, ainsi que de l’organisation des établissements hospitaliers ».

La direction générale de l’action sociale (DGAS) « pilote la mise en œuvre des politiques d’action sociale en direction des personnes et groupes en difficulté sociale, enfants et adultes handicapés, personnes âgées, familles, enfants et adolescents. ».[11]

L’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) « assure une mission de contrôle et d’évaluation de la mise en œuvre de l’ensemble des politiques publiques dans les domaines de la santé, action sociale, travail, emploi, formation professionnelle, contrôle de tous les services, établissements ou institutions qui interviennent dans ce champ ».[12]

La Haute autorité de santé (HAS),[13] créée en 2004, est chargée d’évaluer la pertinence médicale de l’ensemble des actes, prestations et produits de santé pris en charge par l’assurance maladie, de mettre en œuvre la certification des établissements de santé et de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et du grand public : ce sont les fameuses RECOMMANDATIONS souvent perçues comme injonctions par les médecins. La HAS est composée de 400 collaborateurs à temps plein. 2 500 experts, associations de patients et professionnels de santé externes, près de 600 experts-visiteurs ; 51,1 millions d’euros de budget exécuté en dépenses pour l’année 2016.

 L’ ANESM, agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux

Créée en 2007, établit les référentiels de qualité pour les professionnels et chargée de l’évaluation des prestations offertes dans les établissements sociaux et médico-sociaux.[14]Elle a été incluse au sein de la HAS depuis avril 2018.Comme vous allez le découvrir ces secteurs font trop souvent doublons avec les services décentralisés et ont beaucoup de mal à se coordonner (doux euphémisme).

 

2) Les institutions décentralisées [15] [16]

« Définir la notion d’agence sanitaire alors qu’elle ne correspond pas à un concept juridique précis puisqu’il s’agit d’entités constituées aussi bien en établissements publics qu’en groupements d’intérêt public, voire en autorités publiques indépendantes.

 On ne peut placer sous le même vocable des structures ayant un objet commun puisque les missions diffèrent sensiblement d’une agence à une autre et recouvrent aussi bien de l’expertise que de la régulation sanitaire ou même de la police sanitaire. Définition de l’ENA en 1995 : l’agence est ainsi décrite comme « une personne publique distincte de l’État, chargée de mettre en œuvre, pour le compte de l’État, une politique sectorielle nationale. » Dans le domaine sanitaire, les agences apparaîtraient donc comme des démembrements de l’État chargés principalement de missions d’expertise et de régulation sanitaire.  »[17] 2011.

Les agences régionales de santé, ARH puis ARS [18]

Créées en 1996, par les ordonnances Juppé, sous forme de groupement d’intérêt public entre l’État et organismes d’assurance maladie, les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) avaient pour mission de définir et de mettre en œuvre la politique régionale d’offre de soins hospitaliers, d’analyser et de coordonner l’activité des établissements de santé publics et privés, d’en fixer les ressources et d’en contrôler le fonctionnement.

« Depuis le 1^er avril 2010, elles sont remplacées par des Agences régionales de santé (ARS), dont les compétences ont été élargies aux professionnels libéraux et aux maisons de retraite. Les ARS sont en charge de la déclinaison et de la mise en œuvre régionale de la politique nationale de santé, de la définition d’une politique régionale de santé, de l’organisation des soins, de la veille et de la sécurité sanitaire, ainsi que de la prévention dans leur région ».

Les ARS [19] intègrent en leur sein plusieurs structures, dont elles reprennent les missions : les ARH, les directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (Drass et Ddass), les Urcam, les groupements régionaux de santé publique (GRSP), les missions régionales de santé, ainsi que le pôle sanitaire des Caisses régionales d’Assurance maladie (Cram).

Leurs modes de gestion ont été développés dans notre tribune agoravox [20]. Rappelons qu’elles possèdent le pouvoir de fermer les établissements en fonction de ses propres critères, via le système d’autorisations dites « accréditations » qui vérifient la soumission des services aux normes établies par les multiples agences de santé. Dictature des ARS digne de l’Inquisition, car toute puissante sans juridiction d’appel.

Les départements

Les conseils généraux de chaque département ont reçu compétence pour : l’aide et l’action sociale en faveur des personnes âgées (APA) ; l’aide et l’action sociale en faveur des adultes handicapés (Maison départementale des personnes handicapées, mise en œuvre de la PCH) l’aide sociale à l’enfance (ASE) ;la protection maternelle et infantile (PMI) ; la lutte contre l’exclusion (RSA, fonds d’aide aux jeunes).

Nous reverrons ces mêmes secteurs sous la houlette des « agences ». Coordination ?

 

 3) L’Assurance Maladie

Régimes d’assurance maladie obligatoire : régime général, régime agricole, régime social des indépendants.

Le régime général, assureur solidaire principal, service public décentralisé, finance 75 % des dépenses de santé. Le régime agricole couvre exploitants et salariés agricoles, géré par la caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (MSA). Le régime social des indépendants (RSI) couvre les artisans, commerçants, industriels et professions libérales. [21]

Nombreux régimes spéciaux : le régime des marins et inscrits maritimes (ENIM), le régime des mines, de la SNCF, de la RATP, d’EDF-GDF, de la Banque de France, de l’Assemblée nationale, du Sénat, le régime des clercs et employés de notaire, le régime des ministres du culte, etc. créés en 1946 sous la contrainte sont régulièrement mis en cause, et singulièrement actuellement.

La Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) est la « tête du réseau ». Le niveau départemental ou infra départemental se compose de 101 caisses primaires d’Assurance Maladie (CPAM), qui ont pour mission le remboursement des actes et les actions de gestion du risque et de contrôle contentieux en lien avec les services médicaux placés auprès d’elles.

Au niveau régional, les 16 caisses régionales d’Assurance Maladie (15 Carsat et la CRAM d’Ile-de-France) ont pour mission la prévention des risques professionnels, la gestion du service social et la participation à la planification hospitalière.

Les 4 caisses générales de Sécurité Sociale (CGSS) assurent, pour l’Assurance Maladie, le rôle de CPAM et de CRAM dans les départements d’Outre-Mer. La Caisse de sécurité sociale (CSS) de Mayotte assure les mêmes missions.

Les 16 Ugecam (Union des gestionnaires des établissements de caisses d’assurance maladie) ont pour mission de gérer d’une centaine d’établissements de soins de suite et médico-sociaux appartenant à l’Assurance Maladie.

L’Assurance Maladie (régime général de sécurité sociale) est l’assureur obligatoire de 4 Français sur 5 (près de 59 millions de bénéficiaires en décembre 2014) pour 4 risques principaux : maladie, maternité, invalidité et décès. Dans le cadre d’une autre « filiale », elle gère les risques accidents du travail et maladies professionnelles (branche AT/MP).

Elle rembourse les « soins de ville » (consultations, visites, médicaments, analyses biologiques, examens) et les séjours hospitaliers ; elle verse également les « indemnités journalières » en compensation de la perte de salaire en cas d’arrêts de travail. [22]

En 2012, l’ensemble des dépenses d’assurance maladie représentait 162 milliards d’€ dont 46 % pour les soins de ville (honoraires médicaux, prescriptions de médicaments, indemnisation d’arrêts de travail, etc.), 44 % pour les établissements de santé (hôpitaux publics, établissements privés, établissements médico-sociaux). Elle prend en charge la quasi-totalité des dépenses d’hospitalisation [23].

Les recettes de l’Assurance Maladie

Les recettes proviennent des ménages, des entreprises et des administrations publiques, se répartissent (en 2013) – selon la Commission des comptes de la sécurité sociale – de la manière suivante : cotisations (58%) ; des cotisations prises en charge par l’Etat (0,8%) ; CSG (20,1%). Contributions sociales diverses, impôts et taxes -hors CSG donc- (13,1%), transferts (6,6%) ; d’autres produits (1,2%).

 

 4)Les agences et instituts

Les agences naissent dans les années 1960 : mise en place des « administrations de mission », supposées légères, spécialisés et limitées dans le temps. En six décennies, elles ont perdu souplesse et ont perduré, y compris sous forme de GIP public-privé, contrairement à l’engagement initial (comme par exemple pour l’institut national du cancer).

Le but de la création des agences est de disposer de structures capables de répondre à des besoins spécifiques.[24] D’autres correspondent à l’émergence de nouvelles politiques publiques [25] ou pour coordonner des politiques décentralisées[26], ou encore moderniser l’administration [27]. « Les agences, en France comme en Europe, se sont beaucoup développées. Dans son étude annuelle 2012, « Les agences : une nouvelle gestion publique ? », le Conseil d’État en dénombrait 103, pour un budget de 330 milliards d’euros.[28] »

 Agences sanitaires nées à partir des années 90

Elles ont le plus souvent le statut d’établissement public administratif (EPA) ; constituées d’un conseil administratif et d’un conseil scientifique, généralement dirigées par un directeur général, nommé par le gouvernement « . Les agences sont donc des structures paraétatiques caractérisées par une autonomie et théoriquement une grande souplesse. Mais leur liberté et indépendance souvent vantées sont contredites par leur genèse liée au gouvernement et toutes les nominations du directeur aux membres des différents conseils décisionnaires et consultatifs. Rien d’une institution démocratique.

La mise en place des agences a été rapide en France, législateur intervenu à cinq reprises depuis 1993 (1993, 1994, 1998, 2001 et 2004) pour les mettre en place. Les agences ont surgi dans un environnement européen et international très favorable à la privatisation tout azimut.[29] Et cela a continué avec les différentes lois et décrets, loi Bachelot de 2009, loi Touraine 2016.

Le député Yves Bur, en 2011, mentionnait déjà une architecture souvent complexe, des dispositifs peu lisibles, sans parler des chevauchements de compétences et d’une coordination insuffisante…

 Une crise, une agence.

Le concept d’agence a évolué au gré des crises sanitaires. Scandale du sang contaminé. Création de l’agence française du sang, qui se transformera en Etablissement français du sang (EFS). Hormone de croissance > Agence française de sécurité sanitaire (Afssaps, remplacée par l’ANSM après le scandale du Médiator). Tchernobyl ? création de l’Opri depuis disparu et remplacé par l’IRSN… : « Résultat en 2016 : des structures au profil d’usines à gaz, un nombre d’acteurs élevés, des pilotages très hétérogènes dépendant de plusieurs ministères en raison de périmètres souvent communs ! Une hétérogénéité qui se retrouve d’ailleurs au niveau européen ». [30]

AGENCES ET OPERATEURS listés sur le site du ministère des solidarités et de la santé

119 ALLO ENFANCE EN DANGER

AGENCE BIOMEDECINE

ACCOS agence centrale des organismes de sécurité sociale

AFA agence française de l’adoption

ANAP : agence nationale d’appui à la performance des établissements de sante et médicosociaux

ANFH association nationale pour la formation des hospitaliers

ANESM agence nationale évaluation et qualité des établissements et services sociaux et médicaux Depuis le 1^er avril 2018, la HAS a repris les missions et travaux de l’Anesm

ANSES SECURITE SANITAIRE ALIMENTATION ENVIRONNEMENT ET TRAVAIL

ANSM MEDICAMENT ET PRODUITS DE SANTE

ARS

ASIP agence des systèmes information partages de sante

ATIH agence technique de l’information sur hospitalisation

CNAF caisse nationale allocations familiales

CNAMTS assurance maladie travailleurs salaries

CNAVTS assurance vieillesse et travailleurs salariés

CLEISS centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale

CNG centre de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de directions de la fonction publique hospitalière

CNSA caisse Nationale de solidarité pour l’autonomie

ECOLE DES HAUTES ETUDES EN SANTE PUBLIQUE

EFS établissement français du sang

EN3S école nationale supérieure de sécurité sociale public administratif national sous tutelle ministère affaires sociales et de la santé

EPRUS établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires

GIP ENFANCE EN DANGER regroupe état et départements qui assurent son financement et aussi des associations de protection enfance

INCa GIP crée en 2005 institut national du cancer. GIP créé pour une mission courte. Toujours là en 2018

INJA institut national des jeunes aveugles

INJS institut national des jeunes sourds créé en 1791 !

INPES prévention et éducation pour la sante public administratif remplace en 2016 par agence de sante publique

IRSN RADIOPROTECTION ET SURETE NUCLEAIRE

INVS veille sanitaire inclus dans SANTE PUBLIQUE France

INSERM

MDPH maisons départementales des personnes handicapées en principe guichet unique

ONIAM office national d’indemnisation des accidents médicaux affections iatrogènes et infections nosocomiales

ONPE observatoire national de la protection de l’enfance ex oned

SANTE PUBLIQUE France

COMMENTAIRES A PROPOS DE CET INVENTAIRE A LA PREVERT ….

Il est ainsi évident que des missions se recoupent avec des services centralisés au ministère et avec des missions départementales, et entre les agences elles-mêmes et les observatoires.

Comme l’avait conseillé le député Bur et depuis lors la cour des comptes, des regroupements sont indispensables, et urgents, malgré les craintes de leurs dirigeants de perdre leurs prérogatives et des personnels, leurs postes. Des fusions timides ont été réalisées comme celles qui ont donné naissance à Santé Publique France mais dont les missions bien trop larges ressemblent une nouvelle fois à une usine à gaz. Le MAL FRANÇAIS, comme disait A Peyrefitte….

Nous détaillerons quelques exemples des missions de ces agences dans un deuxième voletde cet article puis tenterons dans un troisième volet d’évaluer les sommes colossales englouties par ce mammouth insatiable qui est responsable du naufrage annoncé de notre système de santé solidaire.