Ils dépistent, vaccinent et pourraient bientôt prescrire… Faut-il avoir peur des pharmaciens?

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Par Aveline Marques le 12-03-2019

Pharmacien en costume de super héros

La guerre est déclarée. Alors qu’un amendement au projet de loi de santé propose d’autoriser les pharmaciens à prescrire des médicaments dans le cas des « petites urgences », les syndicats médicaux crient à « l’atteinte de l’intégrité du métier de généraliste ». Car depuis 2009 en effet, les pharmaciens, qui se revendiquent comme des professionnels de santé à part entière, cumulent les nouvelles compétences, quitte à empiéter sur les plates-bandes des médecins.

« Apothicaires », « commerçants », « épiciers », « médecins ratés », « suppôts des labos »… Depuis quelques jours, les pharmaciens subissent une véritable bronca. En cause : la proposition du député LREM Thomas Mesnier de les autoriser à délivrer sans ordonnance certains médicaments soumis à prescription obligatoire. La mesure, issue du rapport du médecin urgentiste sur la prise en charge des soins non programmés, vise à éviter l’engorgement des urgences par ces « petites pathologies qui, faute de médecins disponibles, ne peuvent être traitées en ville », explique au Parisien le promoteur de cet amendement LREM au projet de loi de santé, dont il est par ailleurs le rapporteur général. Et de citer les cas emblématiques des angines, cystites et conjonctivites.

Concrètement, cette « prescription » pharmaceutique se ferait sur la base de protocoles élaborés par la HAS en lien avec les professionnels de santé, « afin que le pharmacien puisse poser quelques questions précises au patient, lui faire par exemple le StreptoTest [voir encadré] pour savoir si le problème est bactérien ou pas et lui délivrer ou pas le médicament nécessaire, avec obligation d’en informer le médecin traitant ». La Suisse, le Québec ou encore l’Ecosse ont d’ores et déjà sauté le pas avec succès, soulignent les partisans de la mesure.Prescription par les pharmaciens : « Nous ne prenons pas la grosse tête »

Pas de quoi rassurer les syndicats médicaux, qui se sont une nouvelle fois « fermement » opposés à cet amendement, quelques mois après avoir obtenu son retrait du PLFSS 2019. « Qui peut imaginer que le pharmacien va distinguer au simple regard la cystite aigue de la pyélonéphrite, l’angine bactérienne de la mononucléose ? », interpelle MG France, dans un communiqué dénonçant une « atteinte à l’intégrité du métier de médecin généraliste et surtout à la santé des patients ». « Un signe, comme des brulures mictionnelles, ce n’est pas un diagnostic. On risque de passer à côté d’autre chose, d’avoir des erreurs, renchérit le Dr Paul Ortiz, président de la CSMF. C’est le médecin qui doit faire le diagnostic et la prescription. Si on banalise le diagnostic, on risque d’avoir de la non qualité dans la prise en charge. »

« C’est quand le patient ne trouve pas de médecin qu’il est en danger, pas quand il rentre dans une pharmacie ! », s’insurge Gilles Bonnefond, président de l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (Uspo). Quand une patiente se présente le samedi après-midi à l’officine avec une douleur mictionnelle, le pharmacien n’a d’autres choix que de lui « conseiller de la bruyère »« l’envoyer aux urgences »… ou lui délivrer du monuril « en toute illégalité », déplore le syndicaliste. « Est-ce qu’il y a suffisamment de médecins disponibles sur tout le territoire pour répondre aux soins non programmés ? Tout le monde dit non », rétorque-t-il.

Mais pour les syndicats médicaux, le manque de temps médical est un faux prétexte. « Une étude de la Drees parue en octobre 2018 démontre que le délai de rendez-vous moyen chez le médecin généraliste est de deux jours. En cas d’urgence, le rendez-vous est obtenu dans la journée », dégaine MG France. « On a des dispositifs de permanence des soins qui fonctionnent. Et la télémédecine peut être une alternative« , souligne le président de la CSMF.

D’autres médecins s’interrogent « sur le conflit d’intérêts » engendré par la prescription pharmaceutique. « Le pharmacien a intérêt à ‘vendre’ du médicament », tique un égoranaute. « Saura-t-il refuser la demande d’un patient alors que son intérêt économique est en jeu ? »  Un argument balayé par le président de l’Uspo. « Il y autant de conflits d’intérêts quand un médecin renouvelle tous les deux mois le traitement d’un patient chronique stabilisé », tacle-t-il. Et d’insister sur le fait que cette prescription serait encadrée par un protocole. « Quand une jeune fille se présente aux urgences avec une douleur mictionnelle, le protocole prévoit de poser 3-4 questions. Si les réponses sont positives, on délivre un antibiotique. Il n’y a pas d’examen, pas d’ECBU. S’il y a une réponse négative à l’une de ces questions, à ce moment-là, il y a une exploration. Est-ce que le pharmacien peut faire ce triage ? Bien évidemment ! Est-ce qu’il prendra des risques et mettra le patient en danger ? Bien évidemment que non ! « 

L’extension du domaine de la pharmacie

Car le pharmacien est un professionnel de santé à part entière, martèlent les représentants de la profession. La loi HPST de 2009 a donné le coup d’envoi de la transformation du métier, en consacrant de nouvelles missions de service public qui vont bien au-delà de la simple dispensation de médicaments : contribution aux soins de premier recours, éducation thérapeutique, suivi des patients chroniques… Un « repositionnement » du pharmacien nécessaire, alors que l’économie de l’officine est fragilisée par la diminution constante des prix et des volumes de vente de médicaments remboursables. Pour compenser la baisse de la marge commerciale, les pharmaciens proposent de nouveaux services dans des « espaces de confidentialité ».

C’est le cas des entretiens pharmaceutiques pour les patients sous AVK en 2013 puis AOD en 2016 (40 euros par an et par patient la première année), qui « marchent bien » selon Gilles Bonnefond, malgré les retards de paiement. Les entretiens pour patients asthmatiques (2015), en revanche, pâtissent de conditions d’inclusion des patients beaucoup trop restreintes**.

De même, les bilans partagés de médication pour patients âgés polymédiqués (60 euros par patient la première année), qui peuvent être chronophages, peinent à se mettre en place : près d’un an après le lancement effectif au printemps 2018, seules 3500 à 4000 officines seraient en mesure d’en proposer. « Mais les retours des médecins de terrain sont bons », assure Gilles Bonnefond, pharmacien à Montélimar. Grâce à la synthèse effectuée par les pharmaciens, les médecins peuvent repérer des interactions rendues invisibles par le millefeuille des prescriptions. « Les patients nous disent des choses qu’ils n’osent pas dire au médecin, par exemple qu’ils ne prennent pas tel médicament parce qu’il est trop gros à avaler« , souligne encore le pharmacien. « Avec les médecins, on est complémentaires », insiste-t-il.

Mais c’est surtout le succès de l’expérimentation de vaccination antigrippale en officine (rémunérée de 4,50 à 6,50 euros) qui plaide en faveur d’une délégation aux pharmaciens. D’après les chiffres communiqués par Agnès Buzyn le 22 janvier, quelque 700 000 personnes à risque se sont fait vacciner par des pharmaciens dans les quatre régions test*. Plus de 20 % sont des primovaccinations et plus d’un tiers concernent des patients de plus de 70 ans, se félicite Alain Delgutte, président de la section A (officines titulaires) de l’Ordre des pharmaciens. « Ce sont des gens qu’on n’avait jamais vus dans le circuit de vaccination, alors qu’ils auraient dû y rentrer depuis cinq ans », souligne-t-il. Les trois quarts des officines ont participé à cette expérimentation, qui sera généralisée à la France entière par la loi de finances de la Sécurité sociale 2019 à compter de l’hiver prochain.

Ce même texte permet par ailleurs aux pharmaciens d’officine de « renouveler des traitements chroniques ou d’ajuster leur posologie sous réserve que le pharmacien et le médecin aient signé un projet de santé ». D’ici la fin de l’année, la Cnam et l’Uspo devraient également signer un accord mettant en place un suivi par le pharmacien de patients sous anticancéreux oraux, indique Gilles Bonnefond. En coordination avec les services d’oncologie et le médecin traitant, il s’agira d’accompagner ces patients, de plus en plus nombreux : suivre les effets secondaires des traitements et éventuellement sonner l’alerte, dispenser des soins de support (traitement des nausées, dermatites…).

15 propositions pour renforcer le rôle du pharmacien

L’Ordre des pharmaciens voudrait aller encore plus loin. En octobre, l’instance a fait 15 propositions pour renforcer le rôle des pharmaciens dans la prévention : mettre en place des entretiens formalisés de prévention à différents âges de la vie (25, 45, 65 ans), des entretiens d’initiation à l’arrêt du tabac, des entretiens nutritionnels, ou encore des entretiens de suivi vaccinal, autoriser le pharmacien à effectuer les rappels d’autres vaccinations… « Les pharmaciens pourraient aider en cas de campagne de rattrapage de la vaccination contre la rougeole par exemple », plaide Alain Delgutte.

La réaction de la CSMF ne s’est pas fait attendre : « Une consultation globale de prévention est demandée depuis fort longtemps par la CSMF, à des âges clés de la vie. Sans nier l’apport des pharmaciens, l’accorder aux pharmaciens alors qu’elle ne l’a pas été aux médecins serait pour le moins saugrenu », tique le syndicat dans un communiqué. « Si les médecins veulent assurer cette mission, je n’y vois aucun inconvénient, réagit le représentant de l’Ordre des pharmaciens. Le problème, c’est qu’ils sont débordés ! » Pour lui comme pour Gilles Bonnefond, le relèvement de la démographie médicale est illusoire. « Vous pensez qu’il y aura plus de médecins dans dix ans en Lozère ? » lance le syndicaliste.

Pour Alain Delgutte, les réticences des médecins voire des infirmiers vis-à-vis des nouvelles missions exercées par les pharmaciens relèvent surtout d’une « incompréhension » et de « fantasmes« . « Pour les entretiens pharmaceutiques, les médecins ont cru qu’on allait adapter les doses sans les prévenir, se souvient-il. En expliquant bien, tout s’est bien passé. »

S’il est adopté, l’amendement LREM permettrait de franchir une nouvelle étape. Pathologies de la sphère ORL, allergies, gastro-entérite… Le pharmacien pourrait assurer la prise en charge en premier recours, souligne l’Uspo. « Nous sommes favorables à un rôle renforcé des pharmaciens dans les parcours de santé », a réagi Agnès Buzyn devant la commission des Affaires sociales de l’Assemblée. La ministre de la Santé s’est toutefois montrée prudente : « je crois que cette évolution des rôles en termes de prescription doit nécessiter encore un peu de travail » pour aboutir « à un projet concerté et qui ait l’assentiment de l’ensemble des acteurs », a-t-elle déclaré.

La bobologie : chronophage… mais lucrative

Cette évolution est vue d’un bon œil par certains médecins. « Je crois qu’il est urgent de libérer les médecins des consultations qui ne nécessitent pas dix ans d’études (cystite simple, virose, bobos, …). Je pense que des pharmaciens ou des infirmiers de pratique avancée pourraient très bien faire du tri« , commente un généraliste lyonnais sur Egora. « Et puis si le pharmacien d’officine peut valoriser son expertise, plutôt que de devoir faire l’épicier à vendre des produits de parapharmacie ou des granules de sucre, ça revalorisera son travail. « 

Mais d’autres ne cachent pas leur inquiétude. Déchargé des consultations simples, « le médecin aura ainsi tout le temps de ranger ses dossiers, faire ses courriers, ses dossiers APA, MDPH, ALD, les AT, les certificats et il gagnera même du temps pour faire un peu de compta« , ironise un confrère, qui dénonce un « dépeçage »du métier de généraliste. « Je suis pour déléguer si nos consultations sont revalorisées« , commente un autre lecteur, qui redoute d’avoir à enchainer des consultations « beaucoup plus longues et complexes » au même tarif de consultation : « La cystite, c’est ‘reposant’… et rentable il ne faut pas se le cacher ». « A 25 euros la consultation, si on supprime la bobologie, un cabinet médical ne peut plus tourner », abonde un confrère.

La revalorisation de la consultation médicale est une « revendication légitime », reconnaît le président du syndicat des pharmaciens. « Que les médecins se battent pour ce qui est important. »

* Auvergne Rhône-Alpes, Nouvelle-Aquitaine, Hauts-de-France et Occitanie.

** Patients concernés par une prescription de corticoïdes inhalés et dont la durée de traitement prévisible est supérieure ou égale à 6 mois.Le casse-tête du Trod angine

« Seulement 3% des généralistes réalisent des StreptoTest. Ça leur prend trop de temps« , souligne Gilles Bonnefond. Pourquoi, dans ce cas, ne pas laisser les pharmaciens s’en charger ? Par un arrêté de 2013, les pharmaciens d’officine sont en effet autorisés à réaliser certains tests d’orientation diagnostique et d’évaluation (Trod) : test capillaire d’évaluation de la glycémie, Trod angine à strectocoque A et Trod grippe. Mais le coût du test reste à leur charge et sa réalisation n’est pas rémunérée. Deux obstacles majeurs que vise à lever l’expérimentation portée par l’URPS Pharmaciens de Bourgogne-Franche Comté. « L’idée, c’est d’avoir une délégation de prescription en cas de Trod positif, dans les phases où on ne peut pas avoir recours à un médecin, par exemple un samedi à 17 heures« , explique son président, Pascal Louis. « Le but, c’est aussi de réduire une prescription d’antibiotiques peut-être trop systématique. Assez souvent il y a des prescriptions hypothétiques : si pas d’amélioration dans 48 heures, prendre un antibiotique », relève le pharmacien.

« Premier scenario, le patient va directement à la pharmacie faire le test et en fonction du résultat, on l’oriente ou pas vers le médecin. Deuxième scenario, le patient va chez le médecin, qui lui prescrit un Trod à réaliser à la pharmacie au bout de 48 heures si ça ne va pas mieux. Si le test est positif, soit on utilise la prescription d’antibiotique conditionnelle, soit on renvoie chez le médecin« , explique le président de l’URPS, déplorant l’absence de consensus sur une dérogation de prescription pour le pharmacien. Reste également à déterminer le cadre juridique de cette expérimentation, un financement par l’article 51 de la LFSS étant exclu.