La pharmaco-épidémiologie « Janus »

Les études pharmaco-épidémiologiques, sur la base des données SNIRAM-PMSI de l’Assurance maladie, ont constitué des avancées inestimables pour la sécurité sanitaire. Elles permettent de vérifier la réalité du risque d’un produit de santé, parfois pourtant installé depuis des années dans l’arsenal thérapeutique bénéficiant de l’autorisation de mise sur le marché. Elles permettent d’évaluer l’ampleur des dégâts sanitaires engendrés.

Les deux crises sanitaires du Mediator et de la Dépakine en sont des exemples éclatants. La pharmaco-épidémiologie n’a pas créé l’alerte, portée au préalable par des médecins et des patients, mais confirmé le dégât sanitaire sériel, et légitimé les revendications de suites juridiques et d’indemnisation.

Mais il est des circonstances dans lesquelles la pharmaco-épidémiologie peut-être prétexte à retarder les mesures d’alerte et de prévention. Ainsi en est-il du drame  vécu par des patients traités par Androcur. Alors que la publication de la première alerte datait de 2008, il fallut attendre les conclusions d’une vaste étude pharmaco- épidémiologique ayant duré deux ans pour qu’enfin, en septembre 2018, les mesures d’information et de suivi soient prises en compte  par l’Agence du médicament…Le principe de précaution aurait dû s’appliquer beaucoup plus tôt. Les données de pharmacovigilance, faute de réactivité, n’ont pas permis d’éviter ou de réduire certains dégâts sanitaires, dans l’attente de la certitude épidémiologique…

Le cas d’une étude biaisée :

Il est enfin des circonstances où une étude pharmaco-épidémiologique peut-être conçue pour conforter une thèse officielle. C’est le cas pour l’étude présentée sommairement le 20 décembre dernier concernant la crise sanitaire du Levothyrox. Créée  par le transfert généralisé obligatoire de la spécialité très anciennement sur le marché du laboratoire Merck, en situation de monopole, vers une nouvelle formulation (NF) elle a généré une flambée d’effets indésirables (EI) sans précédent.

A l’opposé des diagnostics initiaux de « crise médiatique » portés  par certains leaders d’opinion, les deux rapports du  Centre régional de pharmacovigilance (CRPV) de Rennes ont objectivé les effets sanitaires parfois graves et handicapants. Ils ont constaté des « inconnues scientifiques » sur les lesquelles aucun travail scientifique n’a été lancé…

Il reste que dès décembre 2017, plus d’un million de patients avait déjà choisi une alternative introduite sur le marché, et que nombreux étaient ceux qui continuaient à se fournir en Levothyrox à l’étranger…

Dans ce contexte, une étude épidémiologique aurait été bienvenue si sa méthodologie n’avait été pensée pour conforter la thèse officielle…de l’absence de toute gravité de cette crise ! Sans disposer encore des données brutes, il est déjà possible de souligner les biais manifestes qui entachent les conclusions rassurantes présentées par la Direction générale de la santé  exposées le  20 décembre ! Aussi selon l’Agence nationale de la sécurité du médicament (ANSM), ne sont reconnus qu’une augmentation relative des prescriptions de psychotropes et d’anti-hypertenseurs, permettant à la presse de titrer sur l’absence de gravité de la crise…

L’étude de l’ANSM a comparé le parcours de deux groupes d’un million de patients suivis pendant sept mois et demi en moyenne avant et après le transfert.

Notons tout d’abord que toute statistique de très grands nombres écrase les singularités diverses des troubles très divers présentés par les patients. Notons aussi que des « durées moyennes de suivi de sept mois et demi » sans autre précision, peuvent créer de grandes incertitudes : il suffirait d’un faible écart de durée de suivi, de quelques jours, pour que le nombre de décès soit par exemple modifié…

Le biais le plus important enfin consiste en la non prise en considération de la durée réelle de la consommation de la nouvelle formule de Levothyrox. Certains patients qui avaient quelques réserves, ne sont passés au Levothyrox NF que plusieurs mois après le transfert …d’autres sont passées très tôt à la levothyroxine en gouttes, ou sont allés se fournir à l’étranger…d’autres ont changé de spécialité dès que cela est devenu possible…Enfon comment expliquer le choix d’un « groupe témoin » de 250 000 diabétiques pour « pondérer » des évolutions globales d’une année sur l’autre ?  Evaluer l’impact réel de la crise, ainsi que son coût, aurait pu consister à suivre le parcours médical de cohortes de patients ayant notifié des EI documentés en pharmacovigilance par le CRPV de Rennes. Les parcours individuels, apparaissant désormais sur les DMP ouvrant accès au suivi « Ameli » de l’assurance maladie, montrent comment certains patients ont vu multiplier leurs lignes de consultations, prescriptions diverses et parfois hospitalisations, après le transfert de mars 2017…

L’Association Française des Malades de la Thyroïde est fondée à demander la transmission des données brutes de l’étude sommairement présentée en décembre, et qu’une revue scientifique à comité de lecture serait bien en peine de publier !

Car la pharmaco épidémiologie, telle Janus, peut avoir deux faces : celle de l’objectivité, ou celle de la dissimulation !