Mouvement de grève aux urgences du CHU de Nantes, le 20 juin 2019.
PHOTO : © Jean Claude MOSCHETTI/REA

TRIBUNE

Dysfonctionnement aux urgences : les malades ne sont pas coupables !

JEAN-PAUL DOMIN25/06/2019

Sur les chaînes d’information continue, il n’y a pas que l’information qui est continue, les raccourcis abusifs et les contre-vérités le sont également. Récemment, un éditorialiste de LCI, François Lenglet, croyait intelligent d’affirmer : « Quand la santé est gratuite, la demande est illimitée ! On trouve des gens qui n’ont rien à faire aux urgences, mais qui viennent car c’est gratuit ». Ce type d’affirmation est fréquent dans les causeries télévisuelles. Il repose sur la mythologie de la théorie économique de l’assurance selon laquelle l’individu est forcément tricheur et est prêt à tout pour satisfaire son intérêt personnel.

Les théoriciens de l’assurance affirment souvent que l’individu qui est couvert par la Sécurité sociale est incité à abuser de la générosité du système Twitter

Dans le cas des urgences, la gratuité du service attirerait forcément le malade professionnel qui cherche les bonnes affaires, en l’occurrence se faire soigner gratuitement. Les théoriciens de l’assurance affirment souvent que l’individu qui est couvert par la Sécurité sociale est incité à abuser de la générosité du système. Ils appellent cela l’aléa moral. Celui-ci se partage en deux espèces. L’aléa moral ex ante repose sur l’idée que l’individu rejette toute forme de précaution parce qu’il est assuré et l’aléa moral ex post suppose qu’une fois le risque survenu, la personne abuse du dispositif. En d’autres termes, le malade prend volontairement froid parce qu’il est assuré à un coût faible par la Sécurité sociale (aléa moral ex ante) et va ensuite se faire soigner gratuitement aux urgences (aléa moral ex post).A LIRE ALTERNATIVES ECONOMIQUES N°391 – 06/2019

Faut-il arrêter de prendre l’avion ?

Il est temps de prendre un peu de hauteur et d’expliquer la situation autrement. L’argument qui consiste à culpabiliser les malades et à les rendre responsables de la situation délétère des urgences n’est pas acceptable. En revanche, cette crise est avant tout le résultat de la politique de remise en question du service public hospitalier qui pèse sur les personnels et les usagers.

Les malades ne sont pas responsables de la situation des services d’urgence

Examinons sérieusement l’évolution de la situation des services d’urgence depuis une vingtaine d’années. Entre 1996 et 2017, la fréquence des passages aux urgences est passée de 10,1 à 20,2 millions (hors services de santé des armées). Depuis cette date, le nombre de passages aux urgences augmente au rythme de 3,5 % par an. En 2017, l’ensemble des services d’urgence (719 structures publiques et privées) ont accueilli en moyenne 29 000 patients par an.

Il faut reconnaître que l’urgence reste majoritairement l’apanage de l’hôpital public qui traite 82 % des passages. Cette forte évolution en vingt ans doit être appréhendée à l’aune de l’évolution du taux de pauvreté. En 1996, 7,6 millions de personnes étaient sous le seuil de pauvreté monétaire (60 % du revenu médian). En 2917, 8,8 millions de personnes sont sous ce seuil. L’hôpital reste, notamment en période de crise économique, le principal lieu d’accueil des souffrances médicales et sociales.SUR LE MÊME SUJETSANTÉ

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L’afflux de malades dans les services d’urgence résulte également de l’inorganisation du système de santé et notamment de l’impossibilité pour certaines personnes d’être soignées dans un cabinet de médecine générale. Certains malades qui arrivent aujourd’hui dans les services d’urgence auraient très bien pu être traités ailleurs et plus rapidement. Mais, ces personnes n’ont pas accès à un médecin généraliste près de chez eux. En 2016, par exemple, 8,6 % de la population française (5,7 millions de personnes) résident dans une commune qualifiée de « sous-dense » (moins de 2,5 consultations par habitant et par an). Au total, 9 142 communes sont en situation de sous-densité. Une meilleure organisation de la médecine libérale permettrait sans aucun doute de limiter des passages aux urgences. Pour cela, il faudrait qu’elle assure mieux la permanence des soins. Mais, une politique de ce type nécessite une organisation et un financement ad hoc.

Aggravation des conditions de travail et d’accueil des malades

La situation actuelle résulte avant tout d’une remise en question du service public hospitalier qui pèse sur les personnels et les malades. La mise en place d’un nouveau type de financement dans les années 2000, la tarification à l’activité (T2A), pèse sur l’organisation hospitalière. Désormais, chaque patient est rangé dans un Groupe homogène de séjour (GHS) qui correspond à un ensemble de malades dont le coût est à peu près similaire.

En d’autres termes, l’hôpital reçoit un prix forfaitaire pour chaque séjour de malade. La T2A a des effets indéniables pour les patients. D’abord, parce que l’hôpital a intérêt soit à choisir un malade dont le coût sera inférieur au tarif du GHS1. Ensuite parce que les hôpitaux ont intérêt, pour ne pas perdre de l’argent, à ne pas trop garder les patients. Enfin, parce que les établissements sont incités à ne conserver que les spécialités rentables et se séparer de celles qui sont trop coûteuses.

Les urgences ne relèvent pas de la T2A, elles sont financées par un dispositif spécifique : les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC). Mais ce financement reste insuffisant eu égard à l’importance des besoins. Une des revendications des urgentistes était justement la revalorisation des MIGAC, mais la ministre ne l’a pas retenue. Il est temps de trouver un mode de financement efficace pour les urgences. Pour autant, faire payer le malade n’est pas non plus la bonne solution. Cela ne ferait qu’aggraver les inégalités sociales de santé.

Les soignants ont le sentiment de faire des choses qu’ils désapprouvent 

Les conditions de travail dans les services d’urgence sont devenues difficiles. Les personnels sont soumis d’une part à des contraintes de cadences marchandes (leur travail est rythmé par une demande extérieure) et d’autre part à des impératifs de rythme industriels (leur activité dépend de normes de production, de la cadence d’une machine). Ces contraintes de rythme ont profondément augmenté depuis une vingtaine d’années. Les données fournies par l’enquête conditions de travail de l’Insee nous le montrent clairement. En 1998, 79 % des travailleurs de l’hôpital étaient soumis à au moins une contrainte de rythme. Ils étaient 82 % dans ce cas en 2005 et 84 % en 2013.

Ces contraintes de rythme croissantes qui pèsent sur les personnels, notamment ceux travaillant dans les services d’urgence, renforcent la pression temporelle et participent à la détérioration de la perception que ceux-ci ont de leur travail en alimentant un sentiment de qualité empêchée. En d’autres termes, les soignants ont le sentiment de faire des choses qu’ils désapprouvent, cela renforce l’idée d’un conflit de valeur. Il est donc temps d’avoir un débat digne sur la réorganisation des services d’urgence. 

Jean-Paul Domin, Regards (EA 6292), est maître de conférence en sciences économiques à l’Université de Reims Champagne-Ardenne.