La santé de 122 000 Malades de la Thyroïde à nouveau mise en danger par une décision conjointe de MERCK, et de l’ANSM, avec la caution du Ministère

I) Retour sur les épisodes précédents, ou « comment en est-on arrivé là ? » :

Lors de la substitution forcée du Lévothyrox « AF » par la « Nouvelle formule, en avril 2017, « l’ANSMERCK » avait imposé aux pharmaciens de « vider leurs stocks  d’ancienne formule »  pour éviter tout risque de retour en arrière et avaient annoncé sa disparition rapide. Ce fut une des raisons majeures de la gravité de la crise sanitaire qui s’en est suivie.

Ce n’est que devant la protestation de masse de dizaines de milliers de « patients victimes » que, tout en continuant à en contester la réalité, le Ministère acceptait, en catastrophe, en septembre, la mise sur le marché « d’alternatives » et notamment  la fourniture d’Euthyrox version allemande de notre « Ancienne Formule ». Un approvisionnement que Merck acceptait en en limitant les quantités et la durée. Obligeant ainsi beaucoup de patients à continuer à se fournir à l’étranger pour faire régresser leurs troubles.

Programmée pour  disparaître « fin 2017 », puis « fin 2018 » non seulement la demande d’Euthyrox ne faiblissait pas mais malgré le négationnisme des « Professeurs Nocebos » et la pression marketing intense de Merck  sur les médecins prescripteurs. L’Euthyrox est, derrière la L Thyroxine Henning (qui bénéficie du puissant réseau SANOFI) la 2ème « alternative » avec 3,9 % du marché mais plus encore avec 6,8 % des « nouveaux utilisateurs », et cela par le seul jeu du  « bouches à oreilles » entre patients et de la satisfaction d’un nombre croissant d’utilisateurs heureux de retrouver le médicament  qui leur avait convenu durant de nombreuses années. 

Dans le même temps le Lévothyrox initialement hégémonique (98 % du marché) est progressivement tombé à 76 % et moins encore sur le flux des nouveaux entrants (68% seulement). Inacceptable pour MERCK non seulement en termes économiques mais plus encore en termes d’image. Et la  croissance « spontanée » de « l’AF » est pour eux le signe visible de l’échec de leur stratégie .

Au total :  Il y avait mi-2019 122 000 utilisateurs réguliers d’Euthyrox (à quoi s’ajoute environ 6000 « nouveaux » chaque trimestre…).

Pour « l’ANSMERCK » il fallait donc en finir. Vite. C’est pourquoi ils ont tenté début juillet de passer en force et d’imposer après le «6ème Comité de Suivi  de la Lévothyroxine» un arrêt brutal  de l’Euthyrox durant l’été (espérant que, comme pour  les augmentations de tarifs, ce mauvais coup  « passerait mieux » quand les français sont sur la plage).

Devant l’opposition déterminée de l’AFMT et la mobilisation croissante des patient(e)s concerné(e)s  cette suppression a été repoussée d’abord à mi-septembre, puis  à fin décembre,  puis, tout récemment, à une entrée en vigueur progressive en vue d’un arrêt définitif mi 2020.

Ces reculs successifs  témoignent de l’incertitude des autorités sanitaires (DGS et Ministère) devant les risques sanitaires et  le retentissement dans l’opinion, liés à cette nouvelle « substitution ». C’est pourquoi ils ont tenté d’en partager la responsabilité avec l’ensemble des acteurs en proposant, sans rire, « d’élaborer une démarche protocolisée  partagée par tous ».

II) La question est donc simple : Faut-il privilégier les intérêts du fabricant sur la protection de la santé des 122 000 patient(e)s concerné(e)s ?

II-1) On sait, de longue date, qu’en matière de « Lévothyroxine » TOUTE SUBSTITUTION d’une « spécialité » par une autre présente un risque  :

– 2004 : Le « Joint statement » (1) des diverses associations  de spécialistes  US » met en garde les patients contre les risques  de tout changement de spécialité.

– 2010 : Hennessey et Al  (2) : Aux USA 88,9 % des problèmes liés aux Lévothyroxine sont liés à des changements de spécialités…

– 2010 : L’introduction en France des « génériques » du Lévothyrox (TEVA et BIOGARAN, avec remplacement, déjà, du lactose par le Mannitol) entraîne selon la Commission Nationale de Pharmacovigilance (3) une multiplication par 14 du risque « d’effets indésirables ». L’affaire tourne vite au fiasco et ces génériques, pour tant censés être « bio-équivalents »)  cessent rapidement d’être produits et distribués.

L’ANSM  se gardera bien de s’interroger sur les causes de cet échec majeur et d’en tirer les leçons. Malgré ce bilan catastrophique la Lévothyroxine BIOGARAN continue à disposer  d’une AMM valide. Comprenne qui pourra.

– Nouvelle-Zélande et Australie(2007), Danemark (2009), Israël (2012), de multiples tentatives de substitution de masse se concluent par des échecs majeurs. Là encore sans qu’aucune leçon n’en soient tirées par les autorités sanitaires.

–  Et enfin 2017 substitution brutale décidée par l’ANSMERCK  de « l’AF » par la « NF » avec les résultats catastrophiques que l’on sait.

Au vu de l’ensemble de ces éléments, pour l’AFMT, et pour  la quasi totalité des collectifs et associations de patients, la conclusion  est simple :

Il n’est pas question que pour assurer la promotion des intérêts économiques et de la stratégie marketing mondiale  de MERCK on fasse courir le moindre risque sur la santé de tout ou partie des 122 000 patients actuellement sous EUTHYROX.

Des patient(e)s qui pour la quasi totalité d’entre eux(elles), sont correctement équilibré(e)s biologiquement et cliniquement par leur traitement actuel, faute quoi elles (ils) auraient demandés à leurs médecins prescripteurs de modifier les dosages ou réclamés une « autre alternative » .

Des patient(e)s qui pour la plupart d’entre elles (eux) ont déjà vécu, souvent très douloureusement, une 1ère substitution forcée « AF/NF » en 2017. Et qui s’ils sont sous « Euthyrox », qu’il ne leur a, souvent, pas été si facile d’obtenir, ont  eu des parcours thérapeutiques « compliqués » avant de trouver le traitement le mieux adapté pour eux (elles).

Pour ces 122 000 patient(e)s au vu de ce qu’elles ont vécu en 2017 la perspective d’être obligé(e)s de changer, à nouveau, un  traitement qui leur convient bien ne peut être qu’un élément  d’angoisse légitime et donc un risque supplémentaire.

On sait par ailleurs, à la lumière de l’expérience de la substitution « AF /NF de 2017 » :

– Qu’il n’y a pas de moyens de « prévoir » la typologie des patients les plus exposés à des manifestions d’intolérance (que ce soit l’age, la pathologie initiale, les dosages utilisés,…)

-Que, contrairement à ce qu n’ont cessé d’affirmer de présumés « experts », la normalité des dosages de TSH ne préjuge pas, à elle seule, de la bonne tolérance clinique de la substitution. Près de la moitié des patients symptomatiques avaient des dosages de TSH normaux (cf Rapport du CRPV(4) )

– Que pour un patient donné  la symptomatologie pouvait, là encore contre toute règle associer des signes « hypos » ou « hypers » et ce indépendamment de leurs dosages biologiques (cf ce même Rapport du CRPV(4) )

Semblant ne rien avoir appris de cet échec l’ANSMERCK entend réitérer une nouvelle substitution forcée. Certes non pas, cette fois, pour 3 millions comme en 2017 mais pour 122 000  patient(e)s. Un nombre que nul ne peut considérer comme négligeable.

Mais cette fois ils ne pourront pas dire « qu’ils ne savaient pas » et si ils devaient s’entêter  dans ce funeste projet, tout patient (et il y en aura, inévitablement…) « substitué de force » et qui présentera, de ce fait, une atteinte à sa santé sera en droit  de mettre en cause la responsabilité des organismes, et des personnes, qui le leur auront imposée. Et ils pourront compter sur le plein soutien de l’AFMT.

II-2) Une balance  « bénéfices / risques » gravement négative :

Pour qu’une telle substitution soit justifiée,  il aurait fallu qu’en face de ce risque avéré on puisse démontrer qu’il existe un bénéfice au moins équivalent. Or tel n’est pas le cas :

– La « Commission de transparence de l’HAS » dont c’est la compétence propre n’a JAMAIS reconnu pour AUCUNE  des diverses Lévothyroxine qu’elle a expertisées la moindre « amélioration du Service Médical Rendu ».

– C’est notamment  le cas pour le  « Lévothyrox NF », décision du 22/03/17(5), antérieure à sa mise sur le marché et donc avant même l’apparition de la vague massive « d’EI»  dont elle a été responsable.

– La «  Présidente du Collège de l’HAS » de l’époque qui, comme telle, a validé cet « avis » était Mme Agnès BUZYN..  Ce qui rend un peu « étonnant » le fait que, la même, devenue Ministre, ait néanmoins cru pouvoir déclarer : «  A l’arrivée ce médicament-là est plus stable et donc plus fiable en terme de dosage que le précédent donc c’est une amélioration même si les gens ont des effets secondaires. » (CNews 31/08/17- Interview JP. ELKABACH).

– Mais c’est également le cas pour les autres « alternatives » disponibles sur le marché  dont aucune ne peut prétendre apporter la moindre « ASMR »par rapport à l’Euthyrox

– Un RISQUE INCONTESTABLE pour un BÉNÉFICE NUL ou très hypothétique la substitution que veulent imposer MERCK, l’ANSM, et le Ministère présente donc une « BALANCE BÉNÉFICE RISQUE NÉGATIVE ».

– LHAS a d’ailleurs publié  le 19/03/19(6) |un document rappelant « dix points clefs d’une prise en charge pertinente des patients atteints d’hypothyroïdie ». Ce travail, réalisé en collaboration avec des professionnels et usagers du système de santé, et adopté à l’unanimité de ses membres, prévoyait notamment que :

«  Pour des personnes traitées bien équilibrées et sans effet indésirable, il n’y a pas lieu de changer de traitement. »

– Nous ne demandons pas autre chose. Et c’est cet avis, incontestable, de l’HAS dont, au nom des 122 000 malades concernés, nous exigeons qu’il soit respecté. Et donc que la distribution de l’Euthyrox soit maintenue aussi longtemps que sa production mondiale se poursuit..

III) Le pseudo alibi d’un  « déficit d’approvisionnement en Euthyrox »

III-1) La « production insuffisante » : Seul argument avancé pour justifier cette mesure

– Courrier de Mr le Pr J. SALOMON (DGS) en date du  5 juillet :

« L’ANSM nous a informé du fait qu’à partir de 2020, le volume de production d’Euthyrox par le laboratoire Merck ne permettra plus d’assurer un approvisionnement constant par le biais d’importation pour la France. »

– Déclaration de Mme Valérie LETO  (MERCK France) au « Parisien » le 8 novembre :

« Nous étudions avec l’ANSM la possibilité de poursuivre l’approvisionnement de notre spécialité Euthyrox sur les premiers mois de l’année 2020 ,(..) pour autant, les quantités devenant de plus en plus limitées,  cela ne peut se faire sans un solide plan d’accompagnement des patients (..).

III-2) Des affirmations non appuyées sur le moindre élément factuel et peu crédibles :

– S’agissant d’une décision qui implique une modification de traitement de très nombreux patients et qui est susceptible de mettre en jeu leur santé on ne peut pas  se contenter d’une simple « affirmation » de la firme concernée, non appuyée sur des données chiffrées et contrôlables.

– Nous, je veux dire, conjointement, l’ANSM, la DGS, et les différentes partes prenantes du « Comité de Suivi de la Lévothyroxine », à qui il est demandé de « porter » ce retrait du marché de l’Euthyrox et sa substitution par une « alternative », avec les risques quelle est susceptible d’entraîner,  sommes donc en droit d’exiger, préalablement à toute prise de décision, que MERCK KGaA nous fournisse tous les éléments chiffrés nécessaires à notre juste appréciation.

– J’imagine que MERCK KGaA va tenter de nous opposer la « Loi sur le Secret des affaires ». Sauf que on ne peut pas jouer sur les 2 tableaux et :

–  D’une part : Affirmer unilatéralement, et sans le moindre commencement de début de preuve, qu’elle serait incapable de fournir durablement 122 000 boites/mois pour le marché Français et utiliser ce seul argument pour tenter de justifier son retrait de l’Euthyrox.

– Et d’autre part : Refuser de fournir les éléments factuels susceptibles de valider cette affirmation et donc de permettre au « Comité de Suivi » d’émettre un avis motivé.

– Le marché de la Lévothyroxine est un marché mondialisé. On ne peut évidemment pas raisonner sur le seul marché français. D’ailleurs le Lévothyrox comme l’Euthyrox et les diverses alternatives sont « importées ». C’est donc à l’échelle non seulement de l’Europe mais du monde que la capacité, ou non, de MERCK de répondre à la demande française en Lévothyroxine et plus spécifiquement à  elle très limitée en  Euthyrox doit s’analyser.

– Merck était (et est probablement encore) le leader mondial du marché de la Lévothyroxine, la 3ème molécule en volume plus vendue dans le monde  dont elle contrôlait environ 40 % de part du marché (chiffres à vérifier et actualiser).

– L’Euthyrox (sous ses différents noms de marques dans les divers pays où il est distribué) est utilisé quotidiennement par des millions de malades dans le monde. A qui voudra-t-on faire croire que MERCK ne peut pas continuer à fournir durablement les 122 000 patient(e)s français qui en bénéficient ?

– Et ce alors même que le développement des ventes de CE PRODUIT sur des marchés porteurs comme la Chine et le Brésil (mais pas que..)  font partie de ses objectifs stratégiques tels qu’ils sont présentés aux investisseurs.

– Si MERCK conteste cette analyse il lui revient de présenter au Comité de Suivi les éléments factuels qui permettrait de valider la thèse, complaisamment relayée par l’ANSM, selon laquelle « le volume de production d’Euthyrox par le laboratoire Merck ne permettra plus d’assurer un approvisionnement constant »

– Nous souhaiterions à cette fin qu’elle  présente  au « Comité de Suivi »:

– Le nombre de boites de « Lévothyroxine avec lactose » produites par MERCK dans le monde, et son évolution depuis 3 ans.

– Le nombre de pays  où celle ci est distribuée et son évolution récente.

– A  titre d’exemple les volumes distribués en Chine et au Brésil et là encore leurs  évolutions récentes.

– Nous avons la conviction qu’au vu de ces chiffres il apparaîtra clairement que compte tenu du volume de de sa production mondiale (et notamment de celle de DARMSTADT) il n’est pas difficile à MERCK de garantir la poursuite durable de l’approvisionnement en Euthyrox des 122 000 patients français actuels.

III-3) Une décision qui n’est ni sanitaire ni industrielle mais  « d’affichage » :

– En réalité ce n’est pas que « MERCK ne PEUT PAS » assurer cet approvisionnement mais « QU’IL NE LE VEUT PAS ».

– Le problème n’est pas industriel il est, nous n’en doutons pas, strictement de marketing et d’affichage. Il s’agit pour cette firme de tenter de  tourner la page de l’échec de la substitution « AF/ NF ». Et de pouvoir afficher qu’en France, sur ce qui était l’un des marchés clefs, où « l’AF » était hégémonique, celle-ci a définitivement disparu.

– Un échec qui au-delà des souffrances infligées aux patients,  à coûté et continue à coûter cher à MERCK en terme d’image mais aussi en terme de ventes puisque dans cette affaire elle a perdu plus de 800 000 patients. Et qu’elle est prête, pour tourner la page, à ce que tout ou partie de 122 000 autres, s’ils sont obligés d’abandonner l’Euthyrox passent à la concurrence.

– Si on accepte cette analyse il est hors de question de vouloir faire porter à l’ANSM, à la DGS, voire à la Ministre, ainsi qu’aux diverses parties prenantes (Associations de patients notamment) la responsabilité d’une nouvelle substitution et des risques sanitaires qu’elle peut déclencher pour un nombre  imprévisible, mais « non nul », de patients.

– Des risques et une responsabilité qui incombent à MERCK, et à MERCK seul,même si celle-ci tente, habilement, de s’en défausser sur l’ensemble des parties prenantes du Comité de Suivi appelées à souscrire à « une démarche protocolisée  partagée par tous ».

– De même que, si cette substitution forcée devait se  faire, il devrait revenir à MERCK, et à MERCK seul, et non à l’Assurance Maladie, d’assumer les coûts induits, des actes médicaux et des dosages supplémentaires liés à ce changement de traitement  ainsi, en bonne logique, que ceux des soins liés aux inévitables « EI » qui en découleraient.

– Nous le redisons : Cette substitution ce serait non seulement « sans nous » mais « contre nous » et, nous n’en doutons pas, contre l’intérêt et la volonté des 122 000 patient(e)s concerné(e)s.

A chacun(e) d’entre vous de se déterminer. Et, pour la suite, d’assumer les responsabilités de ce choix.

Dr. Philippe SOPENA

(Conseiller scientifique de l’AFMT)