Prescriptions de metformine, IJ, dosage d’hormones thyroïdiennes… Comment la Cnam veut faire des économies

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Par Marion Jort le 26-06-2020

Dans son rapport annuel “charges et produits”, la Caisse nationale d’Assurance maladie fait ses propositions pour dégager plus d’un milliard d’euros d’économies, dans un contexte particulier de crise sanitaire et de négociations au Ségur de la Santé. 

Très attendu cette année, le rapport “charges et produits” de la Cnam propose pour le prochain projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) un plan d’économie à hauteur de 1,075 milliard d’euros. Un montant total inférieur à l’année précédente, qui prévoyait des pistes s’élevant à 2,069 milliards; alors que le déficit de la Sécu est de 52 milliards d’euros, dont plus de 31 milliards pour la seule branche maladie

Si les pistes d’économies sont à l’heure actuelle rendues difficiles du fait de l’incertitude planant sur l’équilibre de l’Ondam et des mesures à venir dans le cadre du Ségur de la Santé, du phénomène de renoncement aux soins pendant la crise Covid et de l’évolution de l’épidémie, l’Assurance maladie place toutefois ses efforts d’économie dans différents postes. Les dépenses en produits de santé représentent près de la moitié de la somme (462 millions), dont notamment les antidiabétiques (25 millions), les hypolipémiants (35 millions), les anti-hypertenseurs (35 millions) ou encore, les inhibiteurs de la pompe à protons (30 millions). 

Les actes et prescriptions représentent de leur côté 438 millions d’euros d’économies. Sont dans le viseur, la pertinence des analyses de biologie (30 millions), les indemnités journalières (100 millions), les transports (170 millions) ou la prescription de soins paramédicaux (80 millions). Enfin, l’Assurance maladie cible deux derniers postes d’économies : les prises en charge pour 25 millions d’euros et la lutte contre la fraude et les abus, pour 150 millions d’euros.  Budget de la Sécu : la médecine de ville « sacrifiée » ?

Vers une meilleure utilisation de la metformine pour les médecins généralistes 

Concernant les produits de santé, la Cnam espère notamment une meilleure utilisation de la metformine dans les traitements du diabète de type 2 par les médecins généralistes. L’impact d’une action promouvant la metformine en initiation de traitement est estimé à 25 millions d’euros.  

Pour cette recommandation, l’Assurance maladie…

est partie d’un constat : en 2017, la prévalence du diabète était estimée à 5,62% de la population et sa prise en charge a généré 8,2 milliards d’euros de dépenses. Si plusieurs traitements existent aujourd’hui, dont le prix varie de quelques euros à plus d’une centaine, la metformine occupe une place centrale dans la prise en charge du DT2 conformément aux recommandations de la HAS depuis 2013, ce traitement est peu utilisé en France. En 2017, seulement 77% des patients étaient sous metformine en initiation de traitement.  

Après une enquête menée en 2019 auprès de médecins généralistes pour connaître les motifs de cette faible prescription, l’Assurance maladie en a déduit que la metformine était bien reconnue comme un médicament de référence pour les MG dans la prise en charge des patients diabétiques de type 2 mais a toutefois relevé plusieurs “freins” liés au profil des patients (sévérité du diabète, insuffisance rénale, mode de vie, âge, profil de tolérance, polymédication). Elle compte donc sur une nouvelle action d’accompagnement des professionnels de santé pour faire évoluer leurs pratiques et favoriser une plus juste prescription.  Fiche FMC : 10 points clés sur la prise en charge du diabète de type 2

Mise en oeuvre de la dispensation adaptée  

Pour rappel, l’avenant 20 à la convention nationale pharmaceutique, signée le 12 février dernier, a précisé la mise en oeuvre de la dispensation adaptée par les pharmaciens d’officine, même si la Cnam souhaite rassurer les médecins en rappelant qu’il ne s’agit pas d’une modification ou d’une adaptation de la prescription médicale du point de vue de la durée de traitement ou des molécules prescrites.  

Seront éligibles : les laxatifs, les anti-diarrhéiques, les antispasmodiques et antiémétiques, les antiseptiques, les émollients, les traitements de l’oeil sec, les antidouleurs et les AINS, les bains de bouche et les médicaments contre l’acidité gastrique.  

Cette dispensation adaptée permet une baisse de 5% des volumes de classes thérapeutiques ciblées et pourrait générer 112 millions d’euros. Les antidouleurs et les AINS représentent…

en tout, 70% du volume de ces classes. Cette mesure est, de plus, complémentaire avec la fin des médicaments à base de paracétamol et certains AINS en accès libre pour réduire le stock de médicaments du patient et certains risques (surdosage, mésusage, etc). Une partie des économies qui seront générées grâce à ce fonctionnement sera reversée aux pharmaciens.  Trod angine par les pharmaciens : l’autorisation repoussée de quelques mois

Encadrer les arrêts de travail  

L’Assurance maladie estime à 100 millions d’euros les économies liées à l’amélioration du dispositif d’accompagnement des médecins prescripteurs d’indemnités journalières, soit la diminution d’une journée de prescription pour la moitié des arrêts de travail. Elle souhaite expérimenter une plateforme départementale de services médico-sociaux afin de mieux cibler les travailleurs fragilisés et de sécuriser leur parcours. Ses missions seront diverses : devenir une porte d’entrée vers les services de l’Assurance maladie, réalisation d’un diagnostic précoce de la situation administrative, sociale et médicale, accompagnement des travailleurs en risque de désinsertion. En parallèle, les médecins traitants pourront recourir à des consultations spécialisées et des bilans fonctionnels pour mesurer les aptitudes restantes.  

Maîtrise médicalisée des dépenses de biologie médicale 

L’objectif de l’Assurance maladie est de maîtriser le volume des actes de biologie médicale, qui devra s’appuyer sur la pertinence médicale. Cela passera donc par la création de référentiels de bonne pratique développés avec la HAS. L’objectif : inciter les prescripteurs à une prescription efficiente des examens de biologie ou les biologistes médicaux à éviter la réalisation d’examens redondants. Pour cela, la Cnam veut s’appuyer sur les biologistes qui pourront adapter une prescription médicale, en s’assurant de respecter la nomenclature des actes.  

Les biologistes médicaux craignent une nouvelle dérèglementation 

C’est le cas par exemple des prescriptions de dosage d’hormones thyroïdiennes. En 2018, elles ont représenté 24,6 millions de dosages pour un montant remboursé de 158,9 millions d’euros (soit 5% des dépenses de biologie). Les médecins généralistes en sont les principaux prescripteurs et selon l’Assurance maladie, le nombre de dosage de T3 libre et de T4 libre pourrait être réduit.

Un groupe de travail sera mis en place avec des médecins prescripteurs et des médecins biologistes pour établir une liste d’objectifs. Ces derniers ont été estimés à 20 millions d’euros pour 2020 et à…

10 millions par la suite.  

Dispositif d’intéressement en ville 

L’an dernier, l’Assurance maladie proposait dans son rapport de renforcer les dispositifs d’intéressements pour les médecins libéraux pour différentes classes de médicaments. A  ce stade, le dispositif prévoit l’adhésion de tous les médecins conventionnés, avec possibilité de refus à titre individuel. Le champ est réduit à certains médicaments : etanercept, adalimumab, follitropine alfa. L’ensemble de cette mesure aurait un potentiel de 42 millions d’euros d’économie.  « Ubérisation de la médecine », « outil de secours » : la téléconsultation bouleverse l’exercice des médecinsLa prise en charge de la télémédecine à 100% prorogée d’un an
Outil indispensable pendant la crise sanitaire, qui a donné lieu à un million de consultations par semaine au coeur de la crise, la téléconsultation a été utilisée par près de 56.000 praticiens. Pour améliorer la prise en charge des patients, l’Assurance maladie propose la prolongation pour une durée limitée de la prise en charge à 100% de la téléconsultation, pendant une année au moins. S’il ne s’agit pas de revenir sur les principes du dispositif, la Cnam envisage également que des téléconsultations puissent être prises en charge même si aucune consultation en présentiel a eu lieu dans les 12 derniers mois entre un patient et un praticien, conformément à l’avenant 6. Enfin, elle propose un maintien transitoire des actes de télésoin créés pendant la crise pour les orthophonistes, sages-femmes, infirmières, kinés et pharmaciens. Cette dérogation est liée avec la fin de l’état d’urgence sanitaire, prévu au 10 juillet prochain.