Amiodarone et thyroïde

Résumé

L’amiodarone, molécule riche en iode, entraîne une perturbation discrète du bilan thyroïdien chez la majorité des patients et une dysthyroïdie chez près de 20% d’entre eux. L’hypothyroïdie, plus souvent rencontrée dans les pays sans carence iodée, se substitue par lévothyroxine et ne nécessite pas l’arrêt de l’amiodarone. L’hyperthyroïdie, plus fréquente dans les zones de carence iodée, est de prise en charge plus complexe et motive généralement l’arrêt de l’amiodarone. On distingue l’hyperthyroïdie de type 1, induite par la surcharge iodée et traitée en premier lieu par antithyroïdiens de synthèse, et celle de type 2 résultant de l’effet cytotoxique de l’amiodarone et traitée par glucocorticoïde. Compte tenu du risque de dysthyroïdie, il est recommandé de contrôler régulièrement la thyréostimuline chez les patients traités par amiodarone.

Introduction

L’amiodarone est un antiarythmique de classe III, fréquemment utilisée dans le traitement des arythmies cardiaques, en particulier la fibrillation auriculaire, et est également impliquée dans le maintien d’un rythme sinusal après cardioversion. Il s’agit d’un dérivé benzofuranique dont la structure chimique, proche de celle des hormones thyroïdiennes (figure 1), est riche en iode (environ 37% d’iode par milligramme d’amiodarone). Compte tenu du fait que la dose quotidienne d’amiodarone utilisée varie entre 200 et 600 mg par jour, et que 10% de la molécule sont déiodinés (transformation en «iode libre») quotidiennement au cours de la dégradation, environ 7 à 21 mg d’iode sont relâchés chaque jour dans la circulation sanguine. Cela correspond à 50-100 fois les besoins journaliers recommandés (150-200 µg d’iode par jour).1-4

Figure 1Structures chimiques des hormones thyroïdiennes (T4 et T3) et de l’amiodarone

Par ailleurs, l’amiodarone est une molécule lipophile qui tend, avec ses métabolites, à s’accumuler à haute concentration dans le tissu adipeux, le foie, les poumons, le tissu cardiaque, les muscles ainsi que la thyroïde. Cet important volume de distribution, contribuant à une libération très progressive de l’amiodarone «stockée», explique la longue demi-vie d’élimination estimée à environ 50 jours (20-100 jours en fonction de la variabilité interindividuelle). Ces deux propriétés expliquent la persistance de la surcharge iodée allant de plusieurs mois à une année après l’arrêt du traitement.

Effets constants de l’amiodarone sur la fonction thyroïdienne de tous les patients traités

L’amiodarone modifie le bilan thyroïdien de tous les patients ayant une thyroïde saine. Ces effets constants sont liés à la surcharge iodée.1,3,5

Dans les dix premiers jours après l’introduction du traitement d’amiodarone, l’augmentation de la concentration d’iode plasmatique entraîne un afflux d’iode dans la cellule thyroïdienne, à l’origine d’un phénomène aigu, appelé effet Wolff-Chaikoff, visant à diminuer la concentration d’iode inorganique intracellulaire par :

  • down regulation du symporteur NIS, responsable de l’entrée d’iode dans la cellule thyroïdienne ;
  • inhibition de l’oxydation/organification de l’iode ;
  • diminution de la synthèse et de la sécrétion des hormones thyroïdiennes (T4 et T3).

Durant cette première phase, on observe donc une diminution de la T4 et de la T3, ainsi qu’une élévation modérée de la thyréostimuline (TSH) (< 20 mU/l). Généralement, ce mécanisme est suivi après quelques jours d’un phénomène d’échappement (levée de l’effet Wolff-Chaikoff), qui survient lorsque la concentration d’iode inorganique intracellulaire diminue.

Parallèlement à l’effet Wolff-Chaikoff, l’amiodarone exerce également d’autres effets par :

  • inhibition des déionidases de type I et II responsables de la conversion de T4 en T3 en périphérie (type I) et au niveau hypophysaire (type II) ;
  • inhibition du transport de la T4 dans le foie où elle est métabolisée et dégradée ;
  • blocage de la liaison de la T3 à son récepteur au niveau hypophysaire.

L’ensemble de ces mécanismes entraîne ainsi une diminution de la T3 et une élévation modérée de la T4. Cette dernière conduit à la baisse, puis à la normalisation, de la TSH (élevée dans un premier temps suite à l’effet WolffChaikoff). Durant cette phase, dont la durée est de moins de dix semaines, un dosage de la fonction thyroïdienne n’est généralement pas indiqué.

En résumé, les patients traités par amiodarone au-delà de trois mois présentent généralement une TSH normale, mais une T3 légèrement plus basse et une T4 légèrement plus élevée que les sujets euthyroïdiens non traités par amiodarone (tableau 1). Ces modifications sont réversibles à l’arrêt du traitement.

Tableau 1Valeurs de référence de la fonction thyroïdienne chez les sujets sains et sous traitement d’amiodarone(Tiré de réf.(5)). TSH : thyréostimuline.

Dysthyroïdies sous amiodarone2,3,5

Il est important de relever que 15 à 20% des patients traités par amiodarone vont développer une dysthyroïdie, que ce soit une hyperthyroïdie – plus fréquente dans les pays européens en raison de la carence en iode – ou une hypothyroïdie, en particulier dans les pays non carencés en iode (par exemple : continent américain). Selon une revue récente,5 deux tiers des patients avec une dysthyroïdie induite par l’amiodarone en Amérique (du Nord et du Sud) ont développé une hypothyroïdie et 34% une thyréotoxicose. Inversement, en Europe, 25% des patients ont présenté une hypothyroïdie contre 75% de thyréotoxicoses.

Bien que nous ne disposions pas de données spécifiques pour la Suisse, le risque de développer une hyperthyroïdie ou une hypothyroïdie est probablement équilibré, compte tenu d’un apport d’iode globalement suffisant depuis l’introduction de sel iodé il y a près d’un siècle et l’augmentation progressive de la concentration en iode du sel de cuisine au cours du temps (20 mg/kg depuis 1999).6

Hypothyroïdie2,3,5

Les données épidémiologiques indiquent que l’hypothyroïdie est plus fréquente dans les régions avec un apport suffisant en iode, chez les femmes, les personnes âgées et les patients avec des anticorps anti-TPO (antithyroperoxydase) positifs (laissant suspecter que l’un des mécanismes étiologiques pourrait consister en une amplification d’une auto-immunité thyroïdienne latente).

Le principal mécanisme évoqué est la persistance de l’effet Wolff-Chaikoff, dû à l’absence du phénomène d’échappement, qui serait à l’origine d’une hypothyroïdie apparaissant le plus souvent dans les dix-huit premiers mois après l’initiation du traitement d’amiodarone et qui perdure tout au long de celui-ci.

Le tableau clinique, peu spécifique, est similaire à celui d’une hypothyroïdie dite «classique». Dans de rares cas, on retrouve un goitre et le coma myxœdémateux reste exceptionnel. De ce fait, le diagnostic doit être confirmé par un bilan biologique où l’on constate une TSH augmentée ainsi qu’une T4 libre plus ou moins basse.

Face à une hypothyroïdie induite par l’amiodarone, l’attitude thérapeutique «idéale» serait de suspendre le traitement. En effet, à l’arrêt de l’amiodarone, 60% des patients redeviennent spontanément euthyroïdiens dans les deux à quatre mois, alors que 40% des patients, dont la majorité a des anticorps anti-TPO positifs, restent hypothyroïdiens. Toutefois, si l’indication à l’amiodarone persiste compte tenu de la cardiopathie sous-jacente, celle-ci peut être poursuivie parallèlement à l’introduction d’une substitution par lévothyroxine. A noter que, compte tenu d’une certaine «résistance» au traitement, des doses de lévothyroxine plus élevées qu’habituellement sont généralement nécessaires.

Hyperthyroïdie3,5,7

Selon les données épidémiologiques, on retrouve principalement deux facteurs prédisposant à la survenue d’une hyperthyroïdie induite par la prise d’amiodarone : les zones carencées en iode et le sexe masculin. Aucun lien entre le développement de celle-ci et la présence d’anticorps antirécepteurs de la TSH (TRAB) n’a par contre été établi.

L’installation de l’hyperthyroïdie est souvent soudaine et son intensité sévère. Cliniquement, le patient âgé (population la plus touchée) peut être asymptomatique ou pauci-symptomatique (par exemple : perte pondérale uniquement). Sur le plan cardio-vasculaire, les palpitations et la tachycardie sont le plus souvent absentes du fait de l’effet bradycardisant de l’amiodarone. En revanche, une fibrillation auriculaire récidivante doit y faire penser.

L’hyperthyroïdie peut survenir à n’importe quel moment du traitement, y compris après son arrêt compte tenu de la longue demi-vie d’élimination de l’amiodarone.

On distingue deux types d’hyperthyroïdie induite par l’amiodarone. Il est important de les différencier, lorsque cela est possible, car leur prise en charge thérapeutique diverge.1,5,7-9

Hyperthyroïdie de type 1

L’hyperthyroïdie de type 1 survient typiquement chez des patients auparavant euthyroïdiens, mais avec une pathologie thyroïdienne sous-jacente (par exemple : goitre multinodulaire) ou latente (par exemple : maladie de Basedow infraclinique). Le mécanisme est celui d’une hyperthyroïdie induite par un excès d’iode, c’est-à-dire via une augmentation de la synthèse des hormones thyroïdiennes consécutive à la surcharge iodée.

Devant une hyperthyroïdie de type 1, l’arrêt immédiat de l’amiodarone est vivement conseillé si le contexte clinique le permet et en accord avec le cardiologue. Le traitement de choix fait appel aux antithyroïdiens de synthèse comme le carbimazole (Néo-Mercazole) ou le PTU (Propycil). Sachant que la surcharge iodée entraîne une résistance à ces derniers, il est généralement recommandé de les introduire à une dose plus élevée que la posologie habituelle. Ainsi, le carbimazole est généralement initié à 40-60 mg/jour et le PTU à 600-800 mg/jour. En cas d’hyperthyroïdie sévère, la durée d’action des antithyroïdiens est réduite, si bien que pour une meilleure efficacité, la dose journalière doit être fractionnée de façon régulière sur les 24 heures (par exemple : 3-4 prises pour le carbimazole et 4 prises pour le PTU). Cette recommandation est également valable pour le traitement de bêtabloquant, souvent proposé pour contrôler la tachycardie induite par l’hyperthyroïdie.

Devant toute prescription d’antithyroïdien de synthèse, il faut se rappeler que la leucopénie est fréquente et que l’agranulocytose, bien que très rare (< 0,5%), mérite un contrôle occasionnel de la formule sanguine. Par ailleurs, les patients doivent être informés qu’en cas de fièvre ou de signes infectieux, un contrôle de la formule sanguine doit être effectué en urgence.

Outre l’hématotoxicité, les antithyroïdiens de synthèse peuvent parfois induire une hépatotoxicité, mais la perturbation des tests hépatiques est le plus souvent causée par l’hyperthyroïdie elle-même. Par conséquent, un bilan de la fonction hépatique avant leur introduction, ainsi que durant le traitement, devrait être réalisé.

Parallèlement aux antithyroïdiens de synthèse, un traitement de perchlorate de potassium (KClO4) peut être proposé à raison de 500 mg 2 x/jour PO pendant quelques semaines.10 Son rôle consiste d’une part à inhiber la captation de l’iode par les thyréocytes et, d’autre part, à «vider» la thyroïde de son contenu en iode non organifié.

En cas d’échec, d’intolérance ou d’allergie aux antithyroïdiens, la thérapie à l’iode radioactif (I131) peut rarement être envisagée d’emblée compte tenu de la surcharge iodée induite par l’amiodarone et, de ce fait, une thyroïdectomie doit être discutée en dernier recours en tenant compte de la balance risque/bénéfice d’une telle chirurgie chez des patients le plus souvent âgés et avec une cardiopathie sous-jacente.

Hyperthyroïdie de type 2

L’hyperthyroïdie de type 2, contrairement à celle de type 1, survient généralement dans le contexte d’une thyroïde dite «saine». Son mécanisme est similaire à une thyroïdite subaiguë destructive, où l’on assiste à un relargage des hormones thyroïdiennes stockées dans la thyroïde sous l’effet cytotoxique de l’amiodarone. Il n’y a donc pas d’augmentation de la synthèse hormonale comme dans le type 1. De ce fait, les antithyroïdiens n’ont pas leur place dans le traitement de l’hyperthyroïdie de type 2.

Contrairement à l’hyperthyroïdie de type 1, l’arrêt de l’amiodarone n’est pas systématiquement recommandé. En effet, en cas d’atteinte légère à modérée, environ 20% des patients présentent une rémission spontanée avec un retour à une euthyroïdie en quelques semaines. En revanche, en cas d’atteinte plus sévère, le traitement de choix consiste en l’introduction d’une corticothérapie par Prednisone, initialement à 30-60 mg/jour, pour un total de sept à douze semaines. Le traitement ne doit pas être interrompu trop prématurément en raison du risque de récidive, tout en tenant compte des risques liés à la corticothérapie (diabète, ostéoporose, risque infectieux…). Enfn, un traitement symptomatique (par exemple : bêtabloquant à doses plus élevées et fractionnées, anti-inflammatoire non stéroïdien) peut être associé selon la clinique.

De façon similaire à la thyroïdite subaiguë (silencieuse ou de De Quervain), compte tenu de la destruction tissulaire qui en résulte, il existe un risque d’hypothyroïdie dans un second temps pour laquelle un traitement substitutif peut être proposé.

Hyperthyroïdie de type 1, de type 2 ou forme mixte ?

Il est souvent difficile de différencier les deux types d’hyperthyroïdie induite par l’amiodarone et les formes mixtes ne sont pas rares, en particulier chez les sujets âgés. En effet, chez ces derniers, les nodules thyroïdiens sont très fréquents (50% de la population de plus de 60 ans ont au moins un nodule), ce qui favorise le développement d’une hyperthyroïdie de type 1 à laquelle peut s’ajouter une composante inflammatoire, responsable d’une hyperthyroïdie de type 2. Il est cependant utile, dans la mesure du possible, de pouvoir les distinguer car leur prise en charge est différente. A ce jour, il n’y a pas de moyen permettant de poser un diagnostic formel. Le rôle de certains marqueurs biologiques (thyroglobuline, CRP, VS, IL-6)7,11 comme outils diagnostiques a été évoqué dans plusieurs études, mais ils se sont finalement révélés sans réelle utilité. Toutefois, certains éléments cliniques (goitre, nodule) ou anamnestiques (antécédent de dysthyroïdie) peuvent permettre d’orienter vers l’un ou l’autre des diagnostics. De plus, l’ultrason ainsi que la scintigraphie de la thyroïde peuvent apporter des informations complémentaires (tableau 2).

Tableau 2Caractéristiques des dysthyroïdies induites par l’amiodarone(Adapté de réf.5).Anti-TPO : antithyroperoxydase.

Sur le plan thérapeutique, lorsque la distinction entre les deux types d’hyperthyroïdie s’avère difficile, les antithyroïdiens de synthèse sont généralement le premier traitement à débuter du fait de la fréquence plus importante de l’hyperthyroïdie de type 1, en particulier chez les sujets âgés avec une thyroïde nodulaire. En cas d’aggravation ou de non-réponse à ce traitement, une corticothérapie peut être ajoutée.

Comme l’illustre une récente étude,12 en cas d’hyperthyroïdie franche (TSH < 0,4 mU/l et T4 libre > 25 pmol/l) et lorsque la probabilité d’être face à une hyperthyroïdie de type 2 est plus élevée (absence de nodule à l’échographie, anticorps anti-TPO et TRAB négatifs, hypofixation à la scintigraphie thyroïdienne), l’introduction d’emblée de Prednisone 30 mg/jour parallèlement à un traitement d’antithyroïdien de synthèse (dans l’idée d’une composante d’hyperthyroïdie de type 1) permet une normalisation de la T4 libre en quatre semaines et de la TSH en huit semaines, tout en poursuivant le traitement d’amiodarone.

Après un épisode d’hyperthyroïdie sous amiodarone, il convient de discuter avec le cardiologue dans quelle mesure la poursuite ou la réintroduction du traitement est réellement nécessaire. Si tel est le cas, on peut envisager un traitement radical de la thyroïde pour éviter une récidive de l’hyperthyroïdie, à savoir une thyroïdectomie ou un traitement à l’iode radioactif (I131).13 Ce dernier n’est toutefois réalisable qu’en cas de captation normale du radiotraceur à la scintigraphie thyroïdienne ou, en cas d’hypocaptation, après élimination de la surcharge iodée, mais celle-ci prend généralement plusieurs mois.

Conclusion : penser au dépistage systématique1,5

Etant donné la fréquence, de l’ordre de 20%, des dysthyroïdies sous amiodarone, un suivi régulier de la fonction thyroïdienne est indiqué. Il est donc recommandé d’effectuer un dépistage systématique d’une dysthyroïdie avant l’introduction de l’amiodarone puis tous les six mois, ainsi qu’en cas de symptômes évocateurs d’une hyperthyroïdie, y compris lors d’une récidive de la fibrillation auriculaire ou d’une perte de poids isolée. Ce suivi devra également être maintenu après l’arrêt du traitement compte tenu de la longue demi-vie de l’amiodarone et du risque persistant de développer une dysthyroïdie.

Pour rappel, le dépistage d’une dysthyroïdie s’effectue en ne mesurant que la TSH. En cas d’hypothyroïdie, une mesure de la T4 libre sera ajoutée dans un deuxième temps alors que l’hyperthyroïdie justifie généralement un dosage complémentaire de T4 et T3 libres. A noter encore que lors du bilan thyroïdien initial, il convient de relever l’origine du patient ainsi que ses éventuels antécédents de pathologie thyroïdienne et de bien examiner la thyroïde. Par ailleurs, un dosage du taux d’anticorps anti-TPO (facteur de risque pour le développement d’une hypothyroïdie sous amiodarone) peut être ajouté à la mesure de la TSH.

Implications pratiques

> L’amiodarone, riche en iode, entraîne une perturbation discrète du bilan thyroïdien chez la majorité des patients et une dysthyroïdie chez près de 20% d’entre eux

> Une mesure de la thyréostimuline est recommandée avant l’introduction de l’amiodarone, puis tous les six mois, y compris durant l’année qui suit l’arrêt du traitement

> L’hypothyroïdie ne nécessite pas l’arrêt de l’amiodarone et se substitue par de la lévothyroxine

> L’hyperthyroïdie de type 1 est due à une surcharge iodée, elle se traite par antithyroïdien de synthèse (± perchlorate de potassium) et nécessite généralement l’arrêt de l’amiodarone

> L’hyperthyroïdie de type 2 est secondaire à une thyroïdite par un effet cytotoxique de l’amiodarone et peut être traitée par des glucocorticoïdes

Auteurs

Vanessa Maby-Mottet

Service de médecine interne générale